特定非営利活動法人キッズデザイン協議会 宛 申込日： 平成 年 月 日 寄付金申込書（案） キッズデザイン協議会の活動趣旨に賛同し、下記のとおり寄付します。 記 １．寄付金額 ２．振込予定日 平成 年 月 日 ３．振込先 円 口座名：特定非営利活動法人キッズデザイン協議会 トクヒ） キッズデザインキョウギカイ 銀行名：みずほ銀行（金融機関コード：０００１） 支店名：飯田橋支店（店番：０６１） 普通預金 口座番号：２４８０５６７ ４．寄付金の使用目的 １） 下記の目的で使用してください。 （ ） ２） 貴法人に一任します。 ５．ご芳名／法人名の公開について a．公開して構わない b．非公開を希望 (いずれかに○をつけてください。） *ふりがな *ご芳名／法人名 *氏名 *住所 ご 担 当 者 *所属部署 役職 *電話 FAX *E-mail *印は必ずご記入ください。 ご記入いただきました個人情報は，当協議会からの連絡ならびに各種案内にのみ使用します。 ＜送付先＞ 特定非営利活動法人（内閣府認証NPO） キッズデザイン協議会 事務局 住所 ： 〒105-0001 東京都港区虎ノ門3-7-7 虎ノ門Ａ３ビル4階 TEL ： 03-5405-2141 FAX ： 03-5405-2143 E-Mail： [email protected]
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