様式①-2 開講番号フォークリフト運転技能講習受講申込書受講ｺ-ｽ受講者インターネット予約番号（ボールペンで太線内のみ記入）受講日フリガナ年月修了日平成年月性別・年齢満年齢男　・　女歳氏　名生年月日日１１H １５H ３１H ３５H 〒　－住　所〒 - 平成年昭・平 - - FAX - - 携帯電話電話 - - ＦＡＸ - - 日日会社　・　個人受講票送り先 01農業､02採石･建材､03建築､04土木､05造園・園芸､06電気､07塗装､08機械､09食品､10繊維､11化学、12窯業、13鉄鋼、 14金属、15電力､16ガス､17産廃･解体､18企業組合､19商業､20ﾚﾝﾀﾙ､21運輸･倉庫、22印刷、23通信、24サービス、 25人材派遣､26公務員､27自衛隊､28学校､29その他､　30ｺﾏﾂ関係各社業種ｺｰﾄﾞ（右記一覧）本人確認のための公的書類番号記入欄本人の証明及び受講資格を証明するもの。（免許証・資格証のコピー）注意：特別教育の修了証は講習一部免除証明書に貼付けください。免許証・修了証等の貼付月電話連勤絡務先先会社名所在地開始日連受絡講先者フリガナ勤務先受講番号 <インターネット予約の方は記入> （当日　原本を持参ください）住民票（交付日）２日間コース（１１Ｈ）（２項の方は講習一部免除資格証明が必要です）１．大型特殊免許のある方（カタピラ限定を除く）２．大型・中型・準中型・普通自動車運転免許のいずれかがあって最大積載荷重１ｔ未満のフォークリフトの特別教育を修了後３ケ月以上の運転経験が有る方＊ご注意＊各種免許証番号免運許転の免効許力停が止あ処り分ま中せのん方は３日間コース（１５Ｈ）（講習一部免除資格証明が必要です）・大型・中型・準中型・普通自動車運転免許いずれも無い方で最大積載荷重１ｔ未満のフォークリフトの特別教育を修了後６ケ月以上の運転経験が有る方４日間コース（３１Ｈ）・大型・中型・準中型・普通自動車運転免許いずれかのある方５日間コース（３５Ｈ）パスポート番号在留カード番号。・資格・経験のない方技能講習修了証番号当社は、個人情報を以下の目的で利用させて頂きます。 * ご同意頂けない場合は受付当日窓口にお申し出ください。 ①受講申込書の内容確認、受講資格確認及び受講票送付　②受講料入金確認、講習案内の送付、ｱﾝｹｰﾄの実施 ③指定保存交付機関に修了者情報を提供するため　④お客様本人からの資料請求・お問合せに応えるため上記の通り受講申込み致します。　記載事項に虚偽等がある場合、受講後と言えども法律に基づく処罰があっても異議申し立てはいたしません。平成　年 * * * * * * 月日コマツ教習所株式会社コマツ教習所株式会社大阪センタ　所長殿近畿センタ　所長殿＊受講料は受講初日の受付時、現金でお支払いください。受講料等項目受講料ﾃｷｽﾄ代合　計￥修了証の統合紹介者（会社名）金　額領収証円　実施管理者＊＊印の欄は記入しないで下さい。日程免許証免許証修了証証明書住民票ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ登録証ｺｰｽ証明添付記載事項修了証等本人確認受講資格確認＊＊受　付＊円　円　無　・会社個人有　（旧修了証の回収）（支店名） ◆遅刻・早退・欠席した方は欠格となり受講料の返金は致しません。 ◆受講開始後のコース・日程の変更はできません。 ◆講師及び職員の指示に従って受講してください。特に実技時の安全に関する注意事項はお守りください。（氏名）（ご連絡先）コマツ教習所株式会社　近畿センタコマツ教習所株式会社　大阪センタ〒５６７大阪府枚方市村野高見台9 大阪府豊中市服部寿町５丁目１６６〒5 7 3１--0０0８５ 14　1 電話　０６（７７１１）３４８１電話　０７２（８４９）２０６３講　習　一　部　免　除　資　格　証　明　書フォークリフト運転技能講習受講申込者生年月日 S ・ H 年　月　日生 Ⅰ．特別教育修了証明（下記の①か②の何れかで証明して下さい） ①特別教育修了証の写しを添付下さい ②特別教育の修了証が無い場合は、下記にて特別教育を修了した事を記載下さい当社は、受講申込者に対し、労働安全衛生法、第５９条第３項及び労働安全規則第３６条第５号に基づく、最大荷重１トン未満のフォークリフトの特別教育を下記の通り修了しました。教育期間 S.・H 年　月　日　～　年　月　日　（　日間）教育実施事業者講師名教育場所講師名　Ⅱ．運転業務経験証明特別教育修了後の業務経験期間を記入下さい。運転経験期間　： S.・H　年　月　日　～　年　月　日　（　年　ケ月）運転機械：メーカ名最大荷重機　種㎏機械番号所有者運転機械の特定自主検査記録表（年次検査表）のコピーを添付下さい。（大型・中型・準中型・普通自動車の運転免許がある方は３ケ月以上、自動車運転免許がない方は６ヶ月以上の経験を有すること） Ⅲ．受講申込者の自己証明上記のフォークリフトに係る特別教育受講並びに運転業務経験についてⅠ・Ⅱの記載内容に相違ありません。平成　年　月　日受講申込者印 Ⅳ．事業主の証明上記の受講申込者が、フォークリフトに係る特別教育受講並びに運転業務経験について Ⅰ・Ⅱの記載内容に相違ない事を証明致します。平成　年　月　日事業所名称住所事業者氏名事業所印 (社印) 代表者印＊特別教育の実施記録は労働安全衛生規則第３８条にて３年間の保存が義務付けされています。＊虚偽の証明に対しては、法第１１９条で６ｹ月以下の懲役又は５０万円以下の罰金に処する罰則があります。 ※　訂正箇所は二重線で抹消し、証明印と同じ印で訂正箇所に捺印の上、正しい内容をご記入ください。（修正ペン・修正テープでの訂正は不可）