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フォークリフト - コマツ教習所

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様式①-2
開講番号
フォークリフト
運転技能講習受講申込書
受講
コ-ス
受
講
者
インターネット予約番号
(ボールペンで太線内のみ記入)
受
講
日
フリガナ
年
月
修了日 平成
年
月
性別・年齢
満年齢
男 ・ 女
歳
氏 名
生年月日
日
11H
15H
31H
35H
〒 -
住 所
〒
-
平成
年
昭・平
-
-
FAX
-
-
携帯電話
電話
-
-
FAX
-
-
日
日
会社 ・ 個人
受講票送り先
01農業、02採石・建材、03建築、04土木、05造園・園芸、06電気、07塗装、08機械、09食品、10繊維、11化学、12窯業、13鉄鋼、
14金属、15電力、16ガス、17産廃・解体、18企業組合、19商業、20レンタル、21運輸・倉庫、22印刷、23通信、24サービス、
25人材派遣、26公務員、27自衛隊、28学校、29その他、 30コマツ関係各社
業種コード
(右記一覧)
本人確認のための
公的書類番号記入欄
本人の証明及び受講資格を証明するもの。( 免許証・資格証のコピー)
注意:特別教育の修了証は講習一部免除証明書に貼付けください。
免
許
証
・
修
了
証
等
の
貼
付
月
電話
連勤
絡務
先先
会社名
所在地
開始日
連受
絡講
先者
フリガナ
勤
務
先
受講番号
<インターネット予約の方は記入>
(当日 原本を持参ください)
住民票(交付日)
2日間コース (11H)(2項の方は講習一部免除資格証明が必要です)
1.大型特殊免許のある方 (カタピラ限定を除く)
2.大型・中型・準中型・普通自動車運転免許のいずれかがあって
最大積載荷重1t未満のフォークリフトの特別教育を修了後
3ケ月以上の運転経験が有る方
*ご 注意*
各種免許証番号
免運
許転
の免
効許
力停
が止
あ処
り分
ま中
せの
ん方
は
3日間コース (15H)(講習一部免除資格証明が必要です)
・大型・中型・準中型・普通自動車運転免許いずれも無い方で
最大積載荷重1t未満のフォークリフトの特別教育を修了後
6ケ月以上の運転経験が有る方
4日間コース (31H)
・大型・中型・準中型・普通自動車運転免許いずれかのある方
5日間コース (35H)
パスポート番号
在留カード番号
。
・資格・経験のない方
技能講習修了証番号
当社は、 個人情報を以下の目的で 利用させて 頂きま す。 * ご 同意頂けない場合は受付当日窓口にお申し出く ださい。
①受講申込書の内容確認、受講資格確認及び受講票送付 ②受講料入金確認、講習案内の送付、アンケートの実施
③指定保存交付機関に修了者情報を提供するため ④お客様本人からの資料請求・お問合せに応えるため
上 記の 通り受講 申込み致し ます。 記載事項 に虚偽等が ある場合、受講 後 と 言えども法律 に基づく処罰が あっ
ても異議申し 立ては いたし ませ ん。
平成 年
*
*
*
*
*
*
月 日
コマツ教習所株式会社
コマツ教習所 株 式会 社 大阪センタ 所長殿
近畿センタ 所 長 殿
*受講料は受講初日の受付時、現金でお支払いください。
受
講
料
等
項目
受講料
テキスト代
合 計 ¥
修了証の統合
紹
介
者
(会社名)
金 額
領収証
円 実施管理者
*
*印の欄は記入しないで下さい。
日程
免許証
免許証
修了証
証明書
住民票
パスポート
登録証
コース
証明添付
記載事項
修了証等
本人確認
受講資格確認
*
*
受 付
*
円 円 無 ・
会社
個人
有 (旧修了証の回収)
(支店名)
◆遅刻・早退・欠席した方は欠格となり受講料の返金は致しません。
◆受講開始後のコース・日程の変更はできません。
◆講師及び職員の指示に従って受講してください。
特に実技時の安全に関する注意事項はお守りください。
(氏名)
(ご連絡先)
コマツ教習所株式会社 近畿センタ
コマツ教 習所 株式会 社 大 阪センタ
〒56
7大阪府枚方市村野高見台9
大阪府豊中市服部寿町5 丁目1
66
〒5 7 31--00085
14 1
電話 06(7711)3481
電話 072(849)2063
講 習 一 部 免 除 資 格 証 明 書
フォークリフト運転技能講習
受講申込者
生年月日
S
・
H
年 月 日生
Ⅰ. 特別教育修了証明(下記の①か②の何れかで証明して下さい)
①特別教育修了証の写しを添付下さい
②特別教育の修了証が無い場合は、下記にて特別教育を修了した事を記載下さい
当社は、受講申込者に対し、労働安全衛生法、第59条第3項及び労働安全規則第36条第5号
に基づく、最大荷重1トン未満のフォークリフトの特別教育を下記の通り修了しました。
教育期間
S.・H
年 月 日 ~ 年 月 日 ( 日間)
教育実施事業者
講師名
教育場所
講師名 Ⅱ. 運転業務経験証明
特別教育修了後の業務経験期間を記入下さい。
運転経験期間 : S.・H 年 月 日 ~ 年 月 日 ( 年 ケ月)
運転機械 : メーカ名
最大荷重
機 種
㎏
機械番号
所有者
運転機械の特定自主検査記録表(年次検査表)のコピーを添付下さい。
(大型・中型・準中型・普通自動車の運転免許がある方は3ケ月以上、自動車運転免許がない方は6ヶ月以上の経験を有すること)
Ⅲ. 受講申込者の自己証明
上記のフォークリフトに係る特別教育受講並びに運転業務経験についてⅠ・Ⅱの記載
内容に相違ありません。
平成 年 月 日
受講申込者
印
Ⅳ. 事業主の証明
上記の受講申込者が、フォークリフトに係る特別教育受講並びに運転業務経験について
Ⅰ・Ⅱの記載内容に相違ない事を証明致します。
平成 年 月 日
事業所名称
住所
事業者氏名
事業所印
(社 印)
代表者
印
*特別教育の実施記録は労働安全衛生規則第38条にて3年間の保存が義務付けされています。
*虚偽の証明に対しては、法第119条で6ケ月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処する罰則があります。
※ 訂正箇所は二重線で抹消し、証明印と同じ印で訂正箇所に捺印の上、正しい内容をご記入ください。(修正ペン・修正テープでの訂正は不可)
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