H.L.N.A スケートパーク利用者登録申請書（新規・更新・再発行） H.L.N.A スケートパーク管理者殿平成年月日 AM・PM 時分私は（保護者は）本日から１年間、施設管理者の指示に従い、施設利用上のルール・利用規約（別紙参照）を守り、以下の免責事項に同意し、一切の事故について自己責任で解決することを約束し、一切の責任は問いません。、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、免責事項 VVH.L.N.Aが運営するスケートパークを利用するにあたり、以下のすべての事項に同意をお願い致します。 ■スケートボードが危険なスポーツであることを充分理解したうえで本施設を利用して下さい。どどのような理由であっても、本施設の利用中に利用者の携行品などの損害、消失及び一切の損害並びに、当該利ど用者が負った怪我、後遺障害及び死亡その他一切の損害に関し、H.L.N.Aに対して、訴えの提起、調停の申立そのど他一切の請求（裁判上並びに裁判外を問いません）を行わないものとします。 ■本施設及び本施設に設置された器物等を破壊、損傷した場合には、H.L.N.Aに対してその損害の全額をH.L.N.Aのど請求に従い賠償して頂きます。 ■利用者同士の間で起きた怪我、後遺障害及び死亡、その他何らかの損害を負わせた場合は、当事者間で誠意をどもって対応し解決して下さい。 H.L.N.Aは一切の責任を負うことは出来ません。 ■いかなる場合も管理者であるH.L.N.Aの指示を守ってください。ふりがな会員番号氏名性別男女 E-MAIL 住所〒ー生年月日西暦・昭和・平成年月日歳（小学・中学年）電話番号自宅携帯 ※太枠の中を記入して下さい。また、身分証明になるものを提示してください。 ※更新・再発行の場合、現在の登録番号（）氏名印保護者印 ※中有学生以下の方は保護者の同意が必要です。 ※小学生のお子様は保護責任者の付き添いが必要です。 ■DM、メール等の案内を発送してもよろしいですか？ YES ・ NO 本人確認書類免許証・保険証・学生証・その他（）受付処理欄