テクニカルディスカッション 学 術 大 会 臓器別に考える 頭部領域 埼玉放射線・Vol.61 No.4 2013 テクニカルディスカッション 臓器別に考える ～虚血性脳疾患～ CT テクニカルディスカッション 頭部領域 ～虚血性脳疾患～ CT 埼玉医科大学総合医療センター 栗原 良樹 埼玉医科大学総合医療センター 臓器別に考える 頭部領域 栗原 良樹 〜虚血性脳疾患〜 CT はじめに 今回 CT では超急性脳梗塞治療における CT の はじめに 見方や考え方について取り上げた。 今回 CT では超急性脳梗塞治療における CT の 見方や考え方について取り上げた。 超急性期脳梗塞治療の基礎(図 1) はじめに 今回 CT では、超急性脳梗塞治療における CT ①治療対象、治療目的 超急性期脳梗塞治療の基礎(図 1) の見方や考え方について取り上げた。 脳梗塞を発症した場合、そこが梗塞なのかペ ①治療対象、治療目的 ナンブラなのかが重要となる。 脳梗塞を発症した場合、そこが梗塞なのかペ 超急性期脳梗塞治療の基礎（図 1） 梗塞→元には戻らない(不可逆的) ①治療対象、治療目的 ナンブラなのかが重要となる。 ペナンブラ(虚血部)→元に戻る(可逆的) 脳梗塞を発症した場合、そこが梗塞なのかペナ 梗塞→元には戻らない(不可逆的) つまり脳梗塞治療の対象となるのはペナンブラ ンブラなのかが重要となる。 ペナンブラ(虚血部)→元に戻る(可逆的) であり、これを治療可能な内に救出する事で脳 梗塞→元には戻らない（不可逆的） つまり脳梗塞治療の対象となるのはペナンブラ 梗塞の被害を最小限にくいとめる事が本治療の ペナンブラ（虚血部）→元に戻る（可逆的） であり、これを治療可能な内に救出する事で脳 つまり脳梗塞治療の対象となるのはペナンブラ 目的となる。 梗塞の被害を最小限にくいとめる事が本治療の であり、これを治療可能なうちに救出する事で脳 ②超急性期という名の由縁 目的となる。 梗塞の被害を最小限にくいとめる事が本治療の目 ペナンブラは時間経過とともに梗塞となって ②超急性期という名の由縁 的となる。 より重篤化していく。そこでこの限られた治療 ②超急性期という名の由縁 ペナンブラは時間経過とともに梗塞となって 時間を表す意味としてしばしば超急性期という ペナンブラは時間経過とともに梗塞となってよ より重篤化していく。そこでこの限られた治療 言葉が用いられる。つまりペナンブラの救出＝ り重篤化していく。そこでこの限られた治療時間 時間を表す意味としてしばしば超急性期という 超急性脳梗塞治療と言える。 を表す意味として、しばしば超急性期という言葉 言葉が用いられる。つまりペナンブラの救出＝ が用いられる。つまりペナンブラの救出＝超急性 ③有効治療 超急性脳梗塞治療と言える。 脳梗塞治療と言える。 超急性期脳梗塞治療にはいくつか治療法が存 ③有効治療 ③有効治療 在するが、 中でも血栓溶解療法(アルテプラーゼ 超急性期脳梗塞治療にはいくつか治療法が存 超急性期脳梗塞治療にはいくつか治療法が存在 の静脈内投与)が極めて重要となる。 本治療は数 するが、中でも血栓溶解療法（アルテプラーゼの 在するが、 中でも血栓溶解療法(アルテプラーゼ ある条件の中に脳梗塞発症 4.5 時間以内という 静脈内投与）が極めて重要となる。本治療は数あ の静脈内投与)が極めて重要となる。 本治療は数 時間的制約も存在するため、早期診断が求めら る条件の中に脳梗塞発症 4.5 時間以内という時間 ある条件の中に脳梗塞発症 4.5 時間以内という れそのツールとして CT は大きな関わりを担っ 的制約も存在するため、早期診断が求められその 時間的制約も存在するため、早期診断が求めら ている。本ディスカッションでは有効治療薬で ツールとして CT は大きな関わりを担っている。 れそのツールとして CT は大きな関わりを担っ 本ディスカッションでは、有効治療薬であるアル あるアルテプラーゼの適応を決めるにあたり、 ている。本ディスカッションでは有効治療薬で テプラーゼの適応を決めるにあたり、CT ではど CT ではどのような診断ツールが存在し、それぞ あるアルテプラーゼの適応を決めるにあたり、 のような診断ツールが存在し、それぞれどのよう れどのような所を観察する事で実際治療適用を CT ではどのような診断ツールが存在し、それぞ な所を観察する事で実際の治療適用を決める事が 決める事ができるのかを解説した。 できるのかを解説した。 れどのような所を観察する事で実際治療適用を 決める事ができるのかを解説した。 図 1：梗塞とペナンブラ 埼玉医科大学総合医療センター 図 1：梗塞とペナンブラ 栗原 良樹 アルテプラーゼ治療の為の診断ツール(図 図 1：梗塞とペナンブラ 2) 主な診断ツールとしては単純 CT、CT− アルテプラーゼ治療の為の診断ツール(図 2) Perfusion、CT−Angiography があり、それぞれ 2） アルテプラーゼ治療のための診断ツール（図 主な診断ツールとしては単純 CT、CT− 主 な 診 断 ツ ー ル と し て は 単 純 CT、CT − 治療適用を決める際の観察ポイントをあげた。 Perfusion、CT−Angiography があり、それぞれ Perfusion、CT−Angiography があり、それぞれ 本ディスカッションではその中でも単純 CT に 治療適用を決める際の観察ポイントをあげた。 治療適用を決める際の観察ポイントをあげた。本 おける早期虚血性変化について、また CT− 本ディスカッションではその中でも単純CT CT にお に ディスカッションでは、その中でも単純 Perfusion についても詳しく取り上げた。 け おける早期虚血性変化について、また る 早 期 虚 血 性 変 化 に つ い て、 ま CT− た CT − Perfusion についても詳しく取り上げた。 Perfusion についても詳しく取り上げた。 図 2：診断ツール一覧 図 図2：診断ツール一覧 2：診断ツール一覧 単純 CT(早期虚血性変化について) ①早期虚血性変化の所見 単純 CT(早期虚血性変化について) 単純 CT（早期虚血性変化について） ・血管閉塞部位を示す所見 ①早期虚血性変化の所見 ①早期虚血性変化の所見 hyperdense MCA sign(中大脳動脈主幹部閉塞)、 ・血管閉塞部位を示す所見 ・血管閉塞部位を示す所見 dot hyperdense sign(中大脳動脈分枝閉塞)、どちらも詰ま sign（中大脳動脈主幹部閉 hyperdenseMCA MCA sign(中大脳動脈主幹部閉塞)、 った血栓が高吸収として描出される。これらは 塞）、dot sign（中大脳動脈分枝閉塞）、どちらも dot sign(中大脳動脈分枝閉塞)、どちらも詰ま それより抹消の脳実質への異常を示唆する所見 詰まった血栓が高吸収として描出される。これら った血栓が高吸収として描出される。これらは はそれより抹消の脳実質への異常を示唆する所見 とされている。 それより抹消の脳実質への異常を示唆する所見 とされている。 ・脳虚血部位を示す所見 とされている。 ・脳虚血部位を示す所見 レンズ核構造の消失、島皮質の消失、皮髄境 ・脳虚血部位を示す所見 レンズ核構造の消失、島皮質の消失、皮髄境界 界の不明瞭化、脳溝(シルビウス裂)の消失、こ の不明瞭化、脳溝（シルビウス裂）の消失、これ レンズ核構造の消失、島皮質の消失、皮髄境 れらは灰白質の軽微な濃度低下および大脳皮質 らは灰白質の軽微な濃度低下および大脳皮質の軽 界の不明瞭化、脳溝(シルビウス裂)の消失、こ の軽微な腫脹に伴う変化とされていて、超急性 微な腫脹に伴う変化とされていて、超急性期脳梗 れらは灰白質の軽微な濃度低下および大脳皮質 期脳梗塞を示唆する所見とされている。 塞を示唆する所見とされている。 の軽微な腫脹に伴う変化とされていて、超急性 ②アルテプラーゼの適応判断（図 ②アルテプラーゼの適応判断(図 3) 3） 期脳梗塞を示唆する所見とされている。 早期虚血性変化を用いたアルテプラーゼの治療適 早期虚血性変化を用いたアルテプラーゼの治 ②アルテプラーゼの適応判断(図 3) 応判 定 に は、ASPECTS（Alberta Stroke Program 療適応判定には ASPECTS(Alberta Stroke Early早期虚血性変化を用いたアルテプラーゼの治 CT Score）と言われる評価法が存在する。こ れは規定の 2 断面を用いて中大脳動脈領域を 療適応判定には ASPECTS(Alberta Stroke 10 カ 362 （58） 巻 頭 言 学 術 大 会 学 術 大 会 学 術 寄 稿 技 術 解 説 定 期 総 会 報 告 本会の動き 訃 報 各 掲 支 示 部 板 各 支 部 勉 強 会 情 報 会員の動向 年 間 ス ケ ジ ュ ー ル 投 稿 規 程 間の延長が見直されている。このような背景の CT−Perfusion では灌流評価の為にトレーサと 間の延長が見直されている。このような背景の CT−Perfusion では灌流評価の為にトレーサと と考える。 う事によってデータの収集を行う。 中で我々は知識を深め活用していく必要がある して造影剤を使用し、評価断面の連続撮影を行 中で我々は知識を深め活用していく必要がある して造影剤を使用し、評価断面の連続撮影を行 363 （59） と考える。 う事によってデータの収集を行う。 と考える。 う事によってデータの収集を行う。 お 知 ら せ CT − Perfusion ①基礎(図 ①基礎（図 4） 4) CT−Perfusion かんりゅう CT−Perfusion Perfusion Perfusion というのは灌 流を意味し、これは組 ①基礎(図 4)というのは灌流を意味し、これは ①基礎(図 4) 織の毛細血管における血流を表すと言われてい 図図5：梗塞とペナンブラの 組織の毛細血管における血流を表すと言われて 5：梗塞とペナンブラの Perfusion というのは灌流を意味し、これは Perfusion というのは灌流を意味し、これは る。要するに脳動脈は毛細血管となって脳組織へ 解析パラメータ値の違い 解析パラメータ値の違い いる。要するに脳動脈は毛細血管となって脳組 図 5：梗塞とペナンブラの 組織の毛細血管における血流を表すと言われて まとめ図 5：梗塞とペナンブラの 移行していくわけだが、その動脈から組織への移 組織の毛細血管における血流を表すと言われて 織へ移行していくわけだが、その動脈から組織 解析パラメータ値の違い いる。要するに脳動脈は毛細血管となって脳組 超急性脳梗塞治療において重要なアルテプラー 行過程を灌流といえる。例えば病態によって脳組 解析パラメータ値の違い いる。要するに脳動脈は毛細血管となって脳組 まとめ への移行過程を灌流といえる。例えば病態によ 織へ移行していくわけだが、その動脈から組織 ゼの適用を決めるにあたり、CT における診断 織への移行時間が異なったり、脳の血流量自体が 織へ移行していくわけだが、その動脈から組織 超急性脳梗塞治療において重要なアルテプラ って脳組織への移行時間が異なったり、脳の血 ツールをあげ、その見方や考え方について解説し 異なったりするわけで、このような違いを解析パ まとめ への移行過程を灌流といえる。例えば病態によ まとめ への移行過程を灌流といえる。例えば病態によ ーゼの適用を決めるにあたり、 CT における診断 流量自体が異なったりするわけでこのような違 た。2012 年 10 月にはアルテプラーゼ適応時間の ラメータから評価する事で機能診断を行うのが 超急性脳梗塞治療において重要なアルテプラ って脳組織への移行時間が異なったり、脳の血 超急性脳梗塞治療において重要なアルテプラ って脳組織への移行時間が異なったり、脳の血 ツールをあげ、その見方や考え方について解説 いを解析パラメータから評価する事で機能診断 延長が見直されている。このような背景の中で Perfusion と言う事になる。 ーゼの適用を決めるにあたり、CT における診断 流量自体が異なったりするわけでこのような違 ーゼの適用を決めるにあたり、 CT における診断 流量自体が異なったりするわけでこのような違 我々は知識を深め活用していく必要があると考え CT − PerfusionPerfusion では灌流評価のためにトレー した。2012 年 10 月にはアルテプラーゼ適応時 を行うのが と言う事になる。 ツールをあげ、その見方や考え方について解説 いを解析パラメータから評価する事で機能診断 ツールをあげ、その見方や考え方について解説 いを解析パラメータから評価する事で機能診断 る。 サとして造影剤を使用し、評価断面の連続撮影を 間の延長が見直されている。このような背景の CT−Perfusion では灌流評価の為にトレーサと した。2012 年 10 月にはアルテプラーゼ適応時 を行うのが Perfusion と言う事になる。 した。2012 年 10 月にはアルテプラーゼ適応時 を行うのが Perfusion と言う事になる。 行う事によってデータの収集を行う。 中で我々は知識を深め活用していく必要がある して造影剤を使用し、評価断面の連続撮影を行 告 Program Early CT Score)と言われる評価法が存 在する。これは規定の 2 断面を用いて中大脳動 Program Early CT Score)と言われる評価法が存 Program Early CT Score)と言われる評価法が存 脈領域を 10 カ所に区分し、 減点法で病変範囲を 在する。これは規定の 2 断面を用いて中大脳動 在する。これは規定の 2 断面を用いて中大脳動 表す評価法である。つまり何も異常がない場合 脈領域を 10 カ所に区分し、 減点法で病変範囲を 脈領域を 10 カ所に区分し、 減点法で病変範囲を を 10 点として、 その点数が低い程、 広範囲に早 表す評価法である。つまり何も異常がない場合 表す評価法である。つまり何も異常がない場合 期虚血性変化が見られる事を意味する。点数に 所に区分し、 を 10減点法で病変範囲を表す評価法である。 点として、その点数が低い程、広範囲に早 を 10して 点として、 その点数が低い程、 広範囲に早 7 点が中大脳動脈領域の 1/3 と言われてい つまり何も異常がない場合を 10 点として、その点 期虚血性変化が見られる事を意味する。点数に 期虚血性変化が見られる事を意味する。点数に 数が低いほど、広範囲に早期虚血性変化が見られる て、8 して 7点以上の場合アルテプラーゼ適応の一つ 点が中大脳動脈領域の 1/3 と言われてい しての目安とされている。8 7 点が中大脳動脈領域の 1/3 と言われてい 事を意味する。点数にして 7 点が中大脳動脈領域の 点の理由としては、早 て、8 点以上の場合アルテプラーゼ適応の一つ 点以上の場合アルテプラーゼ適応の一つ 1/3て、8 と言われていて、8 点以上の場合アルテプラー 期虚血性変化が中大脳動脈領域の 1/3 未満の場 の目安とされている。8 点の理由としては、早 図 4：灌流について ゼ適応の一つの目安とされている。8 点の理由とし の目安とされている。8 点の理由としては、早 合アルテプラーゼの治療効果が高いとされてい 期虚血性変化が中大脳動脈領域の 1/3 未満の場 ては、早期虚血性変化が中大脳動脈領域の 1/3 未満 期虚血性変化が中大脳動脈領域の 1/3 未満の場 図 ②解析パラメータについて る所からきている。 図4：灌流について 4：灌流について 図 4：灌流について 合アルテプラーゼの治療効果が高いとされてい の場合アルテプラーゼの治療効果が高いとされてい 合アルテプラーゼの治療効果が高いとされてい 主な解析パラメータには ②解析パラメータについて る所からきている。 ②解析パラメータについてCBF(cerebral blood る所からきている。 ②解析パラメータについて る所からきている。 flow:脳血流量),CBV(cerebral blood volume: 主な解析パラメータには CBF（cerebral blood 主な解析パラメータには CBF(cerebral blood 主な解析パラメータには CBF(cerebral blood flow: 脳 血 流 量 ） 、CBV（cerebral blood volume: 脳血液量),MTT(mean transit time:平均通過時 flow:脳血流量),CBV(cerebral blood volume: flow:脳血流量),CBV(cerebral blood time: volume: 脳血液量） 、MTT（mean transit 平均通過 間)が存在し、 これらはtransit CBF=CBV/MTT の関係にあ 脳血液量),MTT(mean time:平均通過時 脳血液量),MTT(mean transit time:平均通過時 時間）が存在し、これらは CBF ＝ CBV/MTTの る。CBF[mL/100g/min] CBV[mL/100g]の関係にあ MTT[sec] 間)が存在し、 これらは 関係にある。 CB F［ m LCBF=CBV/MTT / 1 0 0 の関係にあ g/min］CBV 間)が存在し、 これらは CBF=CBV/MTT ③画像の見方(図 5) る。CBF[mL/100g/min] CBV[mL/100g] MTT[sec] ［mL/100g］MTT［sec］ る。CBF[mL/100g/min] CBV[mL/100g] MTT[sec] 脳の循環や代謝動態(血管予備能や代謝予備 ③画像の見方(図5） 5) ③画像の見方（図 ③画像の見方(図 5) 能)を理解する事で各解析パラメータの大小が 脳の循環や代謝動態（血管予備能や代謝予備 脳の循環や代謝動態(血管予備能や代謝予備 脳の循環や代謝動態(血管予備能や代謝予備 何を示しているのかが理解でき、梗塞およびペ 能）を理解する事で各解析パラメータの大小が何 能)を理解する事で各解析パラメータの大小が 図 3：ASPECTS 評価の断面、観察ポイント 能)を理解する事で各解析パラメータの大小が ナンブラの診断が可能となる。詳細を図 5 に記 を示しているのかが理解でき、梗塞およびペナン 何を示しているのかが理解でき、梗塞およびペ 何を示しているのかが理解でき、梗塞およびペ 図 3：ASPECTS 評価の断面、観察ポイント ブラの診断が可能となる。詳細を図 5 に記した。 した。本ディスカッションでは、この中でも以 ③早期虚血性変化検出の為の撮影条件 図 3：ASPECTS 3：ASPECTS 評価の断面、観察ポイント 図 評価の断面、観察ポイント ナンブラの診断が可能となる。詳細を図 5 に記 ナンブラの診断が可能となる。詳細を図 に記 2 点 本ディスカッションでは、この中でも以下の 下の 2 点をポイントとし、そこから 5CT− アルテプラーゼ治療指針によると観察画像は した。本ディスカッションでは、この中でも以 ③早期虚血性変化検出の為の撮影条件 ③早期虚血性変化検出の為の撮影条件 をポイントとし、そこから CT − Perfusion を用 ③早期虚血性変化検出のための撮影条件 Perfusion を用いたアルテプラーゼの適応判断 高い SN を保持しつつ、 コントラストのある表示 した。本ディスカッションでは、この中でも以 下の 2 点をポイントとし、そこから CT− アルテプラーゼ治療指針によると観察画像は いたアルテプラーゼの適応判断が可能である事を アルテプラーゼ治療指針によると観察画像は高 下の 2 点をポイントとし、そこから CT− アルテプラーゼ治療指針によると観察画像は が可能である事を解説した。 条件にする事が推奨されている。具体的には早 Perfusion を用いたアルテプラーゼの適応判断 高い SN を保持しつつ、 コントラストのある表示 Perfusion 解説した。 い高い S/NSN を保持しつつ、コントラストのある表示 を用いたアルテプラーゼの適応判断 を保持しつつ、 コントラストのある表示 1.CBV 低下領域は梗塞を表す。 2.CBF の低下領域 期虚血性変化の観察対象は白、 灰白質の CT 値差 が可能である事を解説した。 条件にする事が推奨されている。具体的には早 1.CBV 低下領域は梗塞を表す。2.CBF の低下 条件にする事が推奨されている。具体的には、早 が可能である事を解説した。 条件にする事が推奨されている。具体的には早 もしくは MTT の上昇領域から梗塞である CBV 低 ５である為、SD はせめてそれ以下(2〜3 程度) MTT の上昇領域から梗塞である 期虚血性変化の観察対象は白質・灰白質の CTCT 値値差 領域もしくは 1.CBV 低下領域は梗塞を表す。 2.CBF の低下領域 期虚血性変化の観察対象は白、 灰白質の 1.CBV 低下領域は梗塞を表す。 2.CBF の低下領域 期虚血性変化の観察対象は白、 灰白質の CT 値差 下領域を引いた面積(ミスマッチ領域)はペナン を目標とする必要がある。同様にウインドウの CBV 低下領域を引いた面積（ミスマッチ領域） 差 5 であるため、SD 〜程度) 3 もしくは MTT の上昇領域から梗塞である CBV 低 ５である為、SDはせめてそれ以下（2 はせめてそれ以下(2〜3 もしくは MTT の上昇領域から梗塞である CBV 低 ５である為、SD はせめてそれ以下(2〜3 程度) はペナンブラを表す。 程度）を目標とする必要がある。同様にウインド ブラを表す。 設定に関しても広いウインドウでは白、灰白質 下領域を引いた面積(ミスマッチ領域)はペナン を目標とする必要がある。同様にウインドウの 下領域を引いた面積(ミスマッチ領域)はペナン を目標とする必要がある。同様にウインドウの ウの設定に関しても広いウインドウでは白質・灰 の区別が不可能である為、ある程度絞った条件 ブラを表す。 設定に関しても広いウインドウでは白、灰白質 ブラを表す。 設定に関しても広いウインドウでは白、灰白質 白質の区別が不可能であるため、ある程度絞った が必要とされていて、 こちらは 80 以下が推奨さ の区別が不可能である為、ある程度絞った条件 条件が必要とされていて、こちらは 80 以下が推 の区別が不可能である為、ある程度絞った条件 れている。 が必要とされていて、 こちらは 80 以下が推奨さ 奨されている。 が必要とされていて、 こちらは 80 以下が推奨さ れている。 れている。 CT−Perfusion 会 埼玉放射線・Vol.61 No.4 2013
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