受精卵・精子凍結保存に関するお知らせ ○来年度の受精卵・精子凍結保存延長または廃棄につきまして、お知らせいたします。 （当院 から個人へのご連絡は一切いたしません） ○毎年以降にヨナハ産婦人科小児科病院のホームページにて各申請書をダウンロードしてい ただき、郵送または来院にてご提出下さい。また申請書は当院にご連絡いただければ郵送も させていただきます。 ＜保存延長をご希望の方＞ 凍結保存延長申請書をご提出いただき、保存料金をご確認のうえ、毎年３月３１日までに下 記にお振込み または 来院して保存延長料金をお支払いください。 ※期間内にご連絡いただけない場合は、1 年をもって廃棄させていただきますのでご了承く ださい ＜廃棄をご希望の方＞ 凍結廃棄申請書にご記入いただき、毎年３月３１日までに当院へご郵送下さい。 ○お振込み先（手数料は各自ご負担ください） 百五銀行 桑名支店 ○ 年間凍結保存料金（税込み） 受精卵凍結年間保存料金 精子凍結年間保存料金 精巣精子凍結年間保存料金 普通 口座番号 644200 医療法人 尚徳会 ２１，６００円 １０，８００円 ２１，６００円 〒５１１－０８３８ 桑名市和泉イノ割２１９ 医療法人尚徳会 ヨナハ産婦人科小児科病院 ＴＥＬ （０５９４）２７－１７０３ 凍結保存延長申請書 申請年月日 平成 年 月 日 私たちは、ヨナハ産婦人科小児科病院 に保存されている凍結受精卵または 凍結精子の保存延長を申請いたします。 □ □ 保存延長期間 直接来院して保存料金を納入します。 振込みにて保存料金を納入します。 平成 年 04 月 01 日 ～ 平成 年 03 月 31 日 住所 電話番号 （ ） 患者氏名 ㊞ 配偶者氏名 ㊞ 凍結廃棄申請書 申請年月日 平成 年 月 私たちは、ヨナハ産婦人科小児科病院 に保存されている凍結受精卵または 凍結精子の廃棄を申請いたします。 住所 電話番号 （ ） 患者氏名 ㊞ 配偶者氏名 ㊞ 日
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