音声ペンレンタル申込書お名前（会社名・代表者ふりがな年齢 No．年月日電話番号（できるかぎり携帯電話をお願いします） − − 歳ご住所〒 − メールアドレス＠ ※本申込書により取得した個人情報は、申込手続きまたはお客さまへの連絡のために利用させていただくことがあります。宮崎兄弟資料館・荒尾市・荒尾市教育委員会からのDM（ダイレクトメール）やご案内をさせていただく場合があります。案内をご希望されない場合は、案内不要にチェックをお願いします。 □ 案内不要貸出から返却までの流れ音声ペン申込み内容申込書記入 ※イヤホンを外すと本体から直接音声が流れますので、多人数でもご利用になれます免責事項の読み、同意頂けるお客さまは申込書の太枠内とご署名欄にご記入ください。申込書提出レンタル申込書を宮崎兄弟資料館窓口へご提出ください。ご来場人数名音声ペン台数台レンタル契約免責事項音声ペンの貸出音声ペン本体とイヤホンをお貸しします。精密機械になりますので、大事にご使用ください。 ■機材は整備・点検の上にて貸出いたしますが、ご使用前に不都合がないことをご確認ください。 ■貸出中の事故（故障・破損）は、過失・無過失問わず必ずご報告ください。音声ペンの返却必ず午後５時までに宮崎兄弟資料館窓口にご返却ください。 ■万が一機材の紛失や、汚損・破損・水没等による故障があった場合、修理代などの費用につきましては、お客さまのご負担となります。 ■修理不能及び持ち帰りした場合は、その機材と同額の価格で請求させていただきます。 ■ご使用時に被った損害や第三者に損害を与えた場合も申込者の責任と費用負担において解決処理するものとします。宮崎兄弟資料館確認欄レンタル番号貸出時間返却確認： ∼ ■本規約に定めのない事項が生じた場合、お客さまと宮崎兄弟資料館は双方誠意をもって協議・解決するものとします。レンタル規約の内容に同意します。ご署名宮崎兄弟の生家／宮崎兄弟資料館〒 864-0041 熊本県荒尾市荒尾 949 番地 1 TEL 0968-63-2595 FAX 0968-63-2595 ﾒｰﾙ [email protected] ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ URL http://www.city.arao.lg.jp/seika/