日本語以外は、すべて半角大文字で作成して下さい ○○○○年○○月○○日 コメント : 記載日 外国送金依頼書 伊勢原財務課 御中 所属 ○○○○○○ 記入者氏名 東海 太郎 記入者連絡先 （内線・ＰＨＳ ●○●○ 支 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ アメリカ◆◆◆◆■■■■ガッカイ 払 アメリカ◆◆◆◆■■■■学会 先 医学部は所属領域 健康科学部は学科名 ） コメント : 記入者の氏名 コメント : 内線・ＰＨＳいずれかに （AMERICAN ASSOCIATION OF ◆◆◆◆ AND ■■■■） 支払先住所 コメント : ○をして番号を記入。 内容の問い合わせに回答できる方 ＊＊＊ MADISON AVENUE NEW YORK, の連絡先 NY ＊＊＊＊＊-＊＊＊＊ 国名 U.S.A. 請求外貨金額 USD１，２３４．５６－ 送 金 目 的 学会参加費 （ガッカイサンカヒ） 備 コメント : 日本語表記が不可能な 場合は省略可。 コメント : カタカナでも記載する。 考 支払方法 電 信 送 金（普通送金含む） 必ず全て記入してください。 □欄に該当する場合は×印を付してください。 コメント : 特に必要がない場合は ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 口 座 名 義 □ 省略可。 支払先と同じ （チェックした場合省略可） A.A.◆.■. コメント : 正式名称ではなく、略 称の場合があるので注意。 □ 銀行コード番号 （NO. OF ABA. SC. BLZ. etc.） コード番号無し SWIFT : BOFC US ３３ 支 払 銀 行 コメント : コード番号の種別と 支店 UNION BANK OF CALIFORNIA 支払銀行住所 コードを記入。 NEW YORK レ点を記入。 551 MADISON AVENUE NEW YORK, NY 10022-3266 受取人口座番号／ＩＢＡＮ 特に指定がなければ、チェック欄に 国名 U.S.A. １２３４５６７８９１２３４５６ コメント : ヨーロッパ向け送金等、 ＩＢＡＮがある場合は、必ずＩＢＡＮを 受取人あて支払明細 INVOICE NO.××１２３４５６ TARO TOUKAI 記入。 コメント : 学会員名や、請求書番 注：送金小切手作成の場合には、この用紙を使用できません。 りそな銀行指定の「外国向送金依頼書兼告知書」を作成してください。 号等の記載が求められた場合は、 必ず記入。 特に指定がなければ記入不要。
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