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国民健康保険保険者相互間過誤(保険者振替)の過誤調整要領

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国民健康保険保険者相互間過誤(保険者振替)の過誤調整要領
1
趣旨
被保険者の住所変更等による被保険者資格の異動により、国民健康保険保険者(以下「保険者」と
いう。
)相互間において、診療報酬等の過誤調整処理(以下「過誤調整」という。)を要するときは、
この要領の定めるところにより処理を行う。
2
基本事項
(1)
この要領に定める過誤調整は、保険者相互間の承諾があったものについて、山口県国民健康保険
団体連合会(以下「連合会」という。
)が行う。
(2)
受診後1年以内の期間のものについて行うことを原則とする。
(3)
県内医療機関で県内国保保険者(国保組合を除く)間のみ行う。
(4)
月の途中における被保険者資格の異動による診療報酬等明細書(以下「レセプト」という。)の
分割処理については行わない。
(5)
依頼する保険者(以下「依頼保険者」という。
)と承諾する保険者(以下「相手保険者」という。)
間の調整は同一月に行う。
3
過誤処理方法
(1)
依頼保険者の処理
イ
依頼保険者は、相手保険者に「保険者相互間の過誤調整について(依頼)」
(様式診別第 29)
(以
下「承諾依頼書」という。
)を送付し、保険者相互間の過誤調整に係る承諾を得るものとする。
ロ 依頼保険者が、連合会に過誤調整を依頼するときは、相手保険者の「保険者相互間の過誤調整
についての承諾書」
(様式診別第 29 の 2)
(以下「承諾書」という。
)の写しを送付したうえで、
保険者レセプト管理システムで保険者振替を登録(「理由詳細」に相手保険者と承諾日を記載)
し依頼する。
(2)
相手保険者の処理
相手保険者は、依頼保険者から承諾依頼書による申し出を受け、承諾依頼書に記載されている被
保険者の過誤理由を点検し、過誤調整すべきであることを確認した時は、承諾書に調査依頼事項を
記入のうえ、すみやかに依頼保険者に返送する。
(3)
連合会の処理
イ 連合会は、依頼保険者からの申し出に基づき過誤処理を行う。
ロ 相手保険者の過誤調整は、請求決定分として処理を行う。
(4)
保険医療機関等への通知
連合会が過誤調整を行ったときは、その処理結果を「国保保険者間の過誤調整について」(様式
診別第 29 の 3)により、該当の保険医療機関等に通知する。
4
施行日
この要領は、昭和 55 年 10 月 1 日から施行する。
この改正要領は、平成 8 年 9 月 1 日から施行する。
この改正要領は、平成 23 年 10 月 1 日から施行する。
月
号
日
市、町国保主管課長
㊞
平成
年
市、町国保主管課長 様
保険者相互間の過誤調整について(依頼)
このことについて、下記被保険者に係る保険者相互間の過誤調整を行いたいので、関係事項の
調査並びに過誤調整についてご承諾をお願いします。
記
1)被保険者過誤理由等
イ.世 帯 主 氏 名
ロ.被 保 険 者 氏 名
ハ.住
所
誤
理
月
日生
年
月
日
(旧)
ニ.資 格 喪 失 年 月 日
ホ.過
年
由
ヘ.受診保険医療機関等
ト.診療(調剤)月及び点数
月分
点
入外区分
2)調査依頼事項
イ.国保資格取得年月日
ロ.国保被保険者証の記号番号
様式 診別第 29
月
号
日
市、町国保主管課長
㊞
平成
年
市、町国保主管課長 様
保険者相互間の過誤調整についての承諾書
年
月
日
号にて依頼のあったこのことについて、
過誤調整を承諾します。
又、調査依頼のあったものについては下記のとおりです。
記
1)被保険者過誤理由等
イ.世 帯 主 氏 名
ロ.被 保 険 者 氏 名
ハ.住
所
年
月
日生
(新)
ニ. 診療(調剤)月及び点数
月分
点
入外区分
2)調査依頼事項
イ.国保資格取得年月日
ロ.国保被保険者証の記号番号
様式 診別第 29 の 2
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