浮腫 松山赤十字病院 腎センター MATSUYAMA RED CROSS HOSPITAL レジデント NEPHROLOGY SERVICE 宿理(しゅくり) 朋哉 浮腫とは？ 細胞外腔に液体成分（間質液）が貯留し、 生じた腫脹が体表面から認識できる状態 毛細血管での血漿と間質液間の体液の移動は 基本的にStarlingの仮説(法則)に従う Starlingの仮説 毛細血管での血漿の移動方向は、血漿膠質浸透圧と静水圧差により決まる 要するに、浮腫の形成には以下の機序がある ②血管透過性亢進 ①血漿膠質 浸透圧低下 ③血管静水圧の上昇 ④リンパ障害 もしくは間質膠質浸透圧上昇 浮腫の診察：浮腫の性状 圧痕が残る Pitting edema（圧痕性浮腫） 低アルブミン 血症を示唆 40秒未満 fast edema 約10秒圧迫して 回復時間が 40秒以上 slow edema 圧痕が残らない non Pitting edema（非圧痕性浮腫） 餅をこねるような 感触 浮腫の診察：浮腫の分布 全身性？or 局所性？ 全身性 内科的疾患が原因のことが多い 局所性 静脈やリンパ管閉塞、炎症性浮腫など 浮腫の鑑別疾患 浮腫の性状 pitting slow → fast non pitting 静水圧上昇 浮 腫 の 分 布 めっちゃ多い！！ 血管透過性亢進 血漿膠質浸透圧低下 全 身 性 ・産生低下 ・心不全 肝硬変、低栄養 ・腎不全 ・排泄増加 ・妊娠 ネフローゼ症候群 ・甲状腺機能低下症 蛋白漏出性胃腸症 ・（特発性浮腫） ・消費亢進 悪性腫瘍、感染症 ・薬剤性 吸収不良 NSAIDs、CCB、ACE-I、β 遮断薬、ビオグリタゾン、 吸収不良症候群、アミロイドー PPI、甘草‥‥ シス 局 所 性 ・ 片 側 性 ・リンパ浮腫 ・リンパ節郭清術後 ・蜂窩織炎、蕁麻疹 ・血腫、外傷 ・フィラリア症 ・血管炎などの炎症 ・RS3PE症候群 ・アナフィラキシー ・（特発性浮腫） ・肥満 ・静脈閉塞 ・慢性静脈不全 ・熱傷 よくみる浮腫の原因 心不全 腎不全 肝不全 RAS系活性化による腎のNa再吸収亢進により 細胞外液量過剰状態 治療 塩分制限を大前提として ＋ 利尿薬 ・ループ利尿薬 ・サイアザイド ・カリウム保持性利尿薬 ・その他 浮腫あるある：利尿薬抵抗性の浮腫① Ｑ、利尿薬が全然効きません。 Ａ、塩分制限してますよね？ あとNSAIDsは使ってませんか？ ・全身性浮腫の治療の際に塩分制限は絶対！！ ・NSAIDsはPGの合成抑制により腎血流低下をおこしNa再吸収 を亢進させる→利尿薬抵抗性を生む またNSAIDsにより腎機能障害やネフローゼ症候群、あるいは 血管性浮腫をおこすこともある 浮腫あるある：利尿薬抵抗性の浮腫② Ｑ，まだ利尿薬が効きません。 Ａ、投与量は足りていますか？ 健常人 尿 中 Na 排 泄 率 心不全 ・RAS系、交感神経活性化 ・GFR低下による 尿細管腔への分泌低下 ・低アルブミン血症 腎不全 フロセミド濃度 心、腎、肝不全では増量が必要 フロセミドの maximal effective dose(mg) フロセミド 正常 CKD(IV/PO) IV PO 20<GFR<50 GFR<20 40 80 120/200 200/400 ＊maximal effective dose 利尿薬の濃度がある程度以上となると、利尿効果はプラトーに達する。 この濃度を得るための最少濃度のこと。 浮腫あるある：利尿薬抵抗性の浮腫③ Ｑ，それでも効きません。 Ａ、サイアザイドや抗アルドステロン薬 と併用してみては？ ～ループ利尿薬の代償性抗利尿～ ループ利尿薬を投与中、再吸収されなかった Naが遠位尿細管に達し、Na再吸収が増加する。 遠位尿細管以降のNa再吸収を抑制する サイアザイドや抗アルドステロン薬の使用により 利尿の相乗効果を得ることができる。 その他の浮腫あるある Ｑ，(術後などで)全身浮腫が出現しているが乏尿+AKI。 乏尿だしやっぱりvolume負荷したほうがいい？ A,難しいですね‥やはりケースバイケースになります。 浮腫改善のためvolumeをひいたほうがいいケースも ありますよ！ 理由 被膜のある組織（肝とか腎）は圧を逃がすことが出来 ない分うっ血に弱く、組織低酸素をひきおこしやすい！ 日常診療で結構ある浮腫：薬剤性浮腫 原因薬剤となりうる薬剤 1)Na及び水の排泄量低下 β遮断薬、ヒドララジン、ニトログリセリン、NSAIDs、インスリン、ビオグリダゾン、 副腎皮質ｽﾃﾛｲﾄﾞ、男性ホルモン、経口避妊薬、クロルプロマジン、カルバマゼ ピン、炭酸リチウム、甘草、グリチルリチン酸ジカリウム 2)毛細血管静水圧上昇 カルシウムチャネル拮抗薬 3)Na及び水の負荷量増大 過剰輸液、Na含有抗菌薬(ペニシリン、セフェム系、ホスホマイシン) 4)毛細血管透過性亢進 インスリン、ＩＬ-2製剤 5)血管性浮腫 ACE-Ｉ、ARB、 NSAIDs 、経口避妊薬、ペニシリン、線溶系薬剤 日常診療で結構ある浮腫：特発性浮腫 ・性徴期以降の女性にみられる、月経周期とは無関係の周期的な浮腫 ・病因は不明であるが、立ち仕事の従事者や利尿薬服用経験者に多い ・循環血漿量の増加はない ～Thornの基準～ ①朝夕の体重差が1.4kg以上 ②浮腫をきたす器質的疾患の除外 ③精神障害または感情の不安定 以上の3つをすべて満たすとき特発性浮腫とされる 薬剤性浮腫にしても特発性浮腫にしても‥ 原則利尿剤は使用しない！ ・薬剤性浮腫 →原因薬を中止すれば約3日以内に浮腫の改善を認める！ ・特発性浮腫 →利尿薬使用によるRAS系亢進が危険因子である可能性！ 治療としては塩分制限が1st 浮腫×救急 １、深部静脈血栓症 ・肺血栓塞栓症のリスク ・片側性（左下肢に多い）、急性発症のことが多い ・血液凝固能の亢進、血流の停滞、血管壁の損傷(Virchowの血栓形成3大 因子)が誘発因子となる ２、遺伝性血管性浮腫 ・C1-INHの欠損あるいは機能低下(当てはまらないものもある) ・10歳代からの身体各所に繰り返す浮腫が特徴、数時間～数日で自然消退 ・浮腫の場所は四肢→腹部→喉頭の順に多い。 →喉頭浮腫は気道閉塞おこすことがある！ ・ACE-I内服者も血管性浮腫を起こすことがある！ 結語 浮腫はcommonな症状であるが、原疾患は様々。 「まあいいや」で片づけず、必ず1度assessmentを！
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