（記入方法） （個人履歴用紙） PERSONAL HISTORY す べ て 大 文 字 で 。英 文 字 で 。タ イ プ 又 は 、手 書 き も 可 。 氏名 1. Name(In HepdunRomaji): （ローマ字式で） 結婚前の旧姓 2. Other Names(Maiden Name, Aliases): 職業 3. Occupation: 生年月日と出生地 4. Place and Date of Birth: 本籍の住所 5. Permanent Address: 現在の住所 6. Present Address: 最終学歴 7. Academic Background(Last School Attended): 8. Employment History: 最近の雇用歴 9. Previous Travel to Ghana: 前回のガーナ訪問の有無 犯罪歴の有無 10. Criminal Record: 11. Marital Status: 婚姻関係の有無 12. Purpose of Travel: (Single or Married) 渡航の目的 13. Name and Address of Personal Reference in Country of Residence with Telephone Number: 現在居住している国内の連絡先の 名前・住所・電話番号 14. Reference in Ghana: ガーナにおける連絡先 滞在希望日数 15. Desired Length of Stay in Ghana: 出発予定日 16. Proposed Date of Departure from Country of Residence: 17. Remark(s) if any: I Certify That The 特記事項（もし、あれば、記入） Foregoing Is A Complete 日付 And True Statement サ イ ン（ パ ス ポ ー ト と 同 じ も の） （直筆で） （直筆で） Date Signature その他の注意事項 項 目 8． 最近の雇用歴（現在勤務していない方は、一番最近のものを記入し て 下 さ い 。 そ の 場 合 、 で き れ ば 、 何 年 か ら 何 年 ま で と 期 間 も 付 し て く だ さ い 。） 項 目 9． 前回ガーナを渡航された方は、その期間を御記入下さい。また、 今 回 が 初 め て の 渡 航 に な る 方 は 、 NONE(又 は No)と 御 記 入 下 さ い 。 項 目 10． 無 し の 方 は 、 NONE(又 は No)と 御 記 入 く だ さ い 。 GHANAEMB TOKYO
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