ファシリテーション証明書 CSA Facilitation Validation Forms 本書は、CCSA 認定の際に必要です。CCSA 受験者はファシリテーション経験証明書(左)かファシリテーション・トレーニング証明 書(右)のどちらかに記入し提出すること。(受験時に提出しなくても受験は可能。) ID 受験者氏名： 送付先住所 ： （自宅 ・勤務先） 勤務先名 ： 所属部署名 ファシリテーション経験証明書 ファシリテーション・トレーニング証明書 Validation of Facilitation Experience for CCSA Candidate Validation of Facilitation Training for CCSA Candidate この書類は CCSA 受験者のファシリテーション経験を証明するために この書類は CCSA 受験者のファシリテーション・トレーニング経験を証 使用するものです。 明するために使用するものです。 受験者の所属部門長あるいは IIA の認定資格保持者が記入・証明し 受験者本人が記入・証明してください。 てください。 （楷書で正確にご記入ください） トレーニングについて （楷書で正確にご記入ください） ＜証明者についての情報＞ コース名称： コース内容： （必ず証明者ご自身がご記入ください。） 私は、 □ IIA 認定資格保持者 （CCSA・CIA・CFSA・CGAP） □ 受験者の上司 □ その他： です。 ＜証 コースの主催者： 講師氏名： コース開催日： (西暦) 年 コースの合計時間（14 時間以上) 明＞ 私は、（受験者名） 月 日 時間 が 下記の CSA ファシリテーション経験をすべて満たしていると証 トレーニング規準 明します。 下記の項目が含まれているコースでなければならない。 少なくとも 1 回の CSA ワークショップにおいて、合計 7 時間以上 の直接のファシリテーターの経験がある。CSA ワークショップは、 参加者の意識を高め、情報を整理し、議題から話がそれないよ うにするファシリテーション・テクニック リスク、コントロール、ビジネス・プロセスを評価し、目標達成を ワークショップの問題児も上手に扱う衝突解決テクニック 支援するものである。 合意形成テクニック ファシリテーターとしてグループの参加者の意識を高め、(可能 グループ・ダイナミクスあるいはグループ意思決定 な限り)問題解決と合意形成を促す能力が発揮された。 ワークショップの計画力 少なくとも 1 回、CSA ワークショップの計画にかかわった。 参加者へのグループ評価･フィードバックを伴うファシリテーショ ファシリテーターとしての業績について評価･フィードバックを受 ン練習 ＜証 けている。 日付： (西暦) 年 年 日 明＞ 私は上記の内容に誤りがないこと、また、参加したトレーニングコース 勤務先住所 ： が規準に準じていることを証明します。 勤 務 先 名： 日付： (西暦) 部課・役職名： 受験者署名： 推薦者氏名： 勤務先 TEL： 年 月 日 ※提出書類について※ FAX： コース修了書のコピーを添付してください。参加したコースが協会認 E-mail ｱﾄﾞﾚｽ： 定のコースでない場合、コース主催者によるコース案内と一緒にコー 証明者署名： スの詳細／あるいはテーマも添付ください。 ※協会認定コースについては、日本内部監査協会ホームページ www.iiajapan.com をご参照ください。
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