2016年 （平成28年） 1 0 月発 行 第 17号 兵庫医科大学ささやま医療センター地域連携広報誌 ささやま医療センターだより 特集 診療科（外科）のご紹介 ∼鼡径ヘルニアについて∼ 診療科（整形外科）のご紹介 ∼脊椎疾患について∼ 診療科（外科）のご紹介 ∼鼡径ヘルニアについて∼ 今年度よりささやま医療センター外科は常勤医 2 名と非常勤医師 1 名、臨床研修医 1 ∼ 2 名の構成となりました。マンパワーは十分ではありませんが、胃癌、大腸癌を中心に消化 管悪性疾患と、乳癌、胆石症、鼡径部領域のヘルニア等の他、急性虫垂炎や急性胆嚢炎、腸 閉塞、消化管 孔等の急性腹症に可能な限り対応いたします。また、褥瘡、種々の外傷や熱傷、 粉瘤や皮膚の外科的感染症、当地に特有なマムシ伵傷など、多彩な疾病に対応しています。 今回は成人の鼡径ヘルニアについて原因や症状、治療法など、また当院で積極的に導入し ている腹腔鏡下での手術も含めて医療関係者の皆様、地域の皆様にご紹介したいと思います。 か わ い たかし 河合 孝 兵庫医科大学 ささやま医療センター 外科医長 鼡径ヘルニアとは ヘルニアとは臓器が正常にあるべき位置から隔壁の弱い部位あるいは脆弱化した部位を通 過し、被膜に包まれて非生理的な位置へ脱出することです。鼡径ヘルニアは、その言葉どお り鼡径部に起こるヘルニアのことで足の根部から恥骨にかけての鼡径部の筋膜が破れ、腸な どの内臓の一部が皮下に飛び出す病気を言います。日本では年間 14 16 万人が治療を受け ていると推定されています。 鼡径部の構造 鼡径部は、腹圧や足の運動に耐えるために、筋肉や筋膜が重なった複雑な構造となっていますが、その中には鼡径管 があります。この管は腹腔内と外をつなぐトンネル状のものです。鼡径管の中には、男性ならば精索で睾丸・精巣へ血 液を送る血管や精管が含まれています。女性では子宮を支える円靭帯の一部が通っています。 鼡径ヘルニアの原因とリスク因子 鼡径ヘルニアは成人の場合は「腹圧がかかること」と「加齢によって身体の組織が弱くなること」が大きな原因とな ります。リスク因子としては、重い荷物を運ぶ人、便秘ぎみでトイレで力むことが多い人、喘息や風邪などで咳をよく する人など腹圧をかけることが挙げられます。 妊娠中や出産を経験した女性、肥満の人も鼡径ヘルニアになりやすいと言われています。特に内臓脂肪が多く、お腹 が出るタイプの肥満が良くないそうです。 鼡径ヘルニアの種類 １． 外鼡径ヘルニア（間接型） 幼児と成人が発症するほとんどの脱腸が外鼡径ヘルニアです。鼡径部のやや外側が膨れてきます。内鼡径輪から小 腸が外へ向かって飛び出します。内鼡径輪が拡大して小腸が入りこみ、これが少しづつ大きくなると、最終的には陰 嚢にまで小腸が脱出してくることになります。嵌頓になる可能性も高いです。比較的若い患者さんは、ほとんどがこ のタイプです。中高齢者にも多いタイプですので一般的な脱腸と言えます。 ２． 内鼡径ヘルニア（直接型） 内鼡径輪より内側の鼡径三角という場所からの腸が押し出され飛び出す形を内鼡径ヘルニア（直接型）と言います。 中年以降の男性に多いのが特徴です。 ３． 大 ヘルニア 女性に多いヘルニアです。特に多産の高齢の女性に多いのが特徴です。 鼡径部の下の大 が膨らみます。大 動 静脈の外側へはみ出すヘルニアです。最も嵌頓を起こしやすいヘルニアなので早急に治療が必要です。上記の 2 つ以 上のヘルニアが合併するケースもあります。 鼡径ヘルニアの症状 鼡径ヘルニアの初期症状は足の根部に柔らかい膨らみができ、膨らみは手で押すと戻ります。 自覚症状がないため放置すると突っ張る感じがし、不快感や違和感が増悪します。 ｜1｜ 長年放置すると嵌頓になることもあり、膨らみが硬くなり、手で押しても膨らみは戻りません。また、鼡径部や腹部 に強い痛みを感じます。 腸管は絞扼し生命に関わる状態となります。その場合は緊急手術が必要です。 鼡径ヘルニアの治療 ヘルニアは鼡径部の構造に伴う変化で起こるため、手術で構造を修復するしか根本的な治療はありません。ヘルニア の手術は、袋状に飛び出た腹膜を切除し、筋肉又はその代わりになるもので出口を覆います。何で覆うかは各施設で様々 な方法が行われています。当院ではダイレクトクーゲル法と腹腔鏡下鼡径ヘルニア修復術（TAPP 法、TEP 法） を主に行っ ており、年間約 40 例の手術を行っています。 ダイレクトクーゲル法 ダイレクトクーゲル法は、袋状の腹膜を切除し、腹膜と筋肉の間に円形シート状のダイレクトクーゲルパッチを展開 することで内側からの圧力を受け止めます。 ダイレクトクーゲル法の利点は ・面で力を受けるため腹圧に対して強い ・1 つのシートで鼡径ヘルニアと大 ヘルニアの両方の出口を覆うことができる 等が挙げられます。ただ欠点として腹腔鏡手術に比べ創部がやや大きくなり、創痛が強くなることが挙げられます。 腹腔鏡下鼡径ヘルニア修復術（TAPP、TEP 法） 腹腔鏡下鼡径ヘルニア修復術の利点は ・傷が小さい ・痛みが少ない ・感染のリスクが少ない ・反対側の観察が可能 ・必要なら同じ傷で両側の手術が可能 などが挙げられます。今年度から赴任した我々は前病院での腹腔鏡下修復術の経験数も多く、積極的に導入していま す。筋肉と腹膜の間にメッシュを展開するのはダイレクトクーゲル法と同じです。腹腔内から腹膜を切開してメッシュ を展開し、最後に腹膜を縫合するのが TAPP 法です。筋膜下、腹膜前腔でヘルニア嚢を処理しメッシュを展開するの が TEP 法です。当院では症例に応じて両方の腹腔鏡下手術を選択しています。ヘルニアの大きな方や下腹部への手術 歴がある方は TAPP 法を、ヘルニアが小さい方は腹腔内へ入らない TEP 法を選択しています。ただ全身麻酔が必要で あるため全身状態が悪い方は腹腔鏡下手術が導入できない場合もあります。 TAPP法 腹壁 TEP法 外側 鉗子 外側 ヘルニア 腹膜 腹膜 ヘルニア 腹膜 創（そう）のイメージ 創（そう）のイメージ 鉗子（かんし） 鉗子 腹腔内から腹壁側に向かって見るイメージ。 実際は腹腔内からは観察できない。腹膜と 腹壁の間にすきまを作成して、人工的にで きた空間の中で手術をする。ヘルニアのく ぼみに入り込んでいる腹膜を鉗子を使用し て戻していく。 鉗子 腹腔内からのイメージ、腹膜を 切開しヘルニアのくぼみに入り 込んでいる腹膜を戻している まとめ 鼡径ヘルニアについてまとめてみましたがいかがでしたでしょうか？医療関係者の皆様には釈 に説法であり、恥ず かしくもありますが、地域の皆様にもお伝えすることができればと思い、できるだけ平易な言葉で書き綴りました。鼡 径部の膨隆を自覚するような患者さんがおられましたら当院にご相談ください。またこの記事が少しでもお役に立てば 幸いです。 ｜2｜ 診療科（整形外科）のご紹介 ∼脊椎疾患について∼ 平成 28 年 4 月に、兵庫医科大学ささやま医療センターに着任しました整形外科の井上 真一です。専門は脊椎脊髄外科です。今回は、主な脊椎疾患である腰部脊柱管狭窄症と骨粗 鬆症性脊椎圧迫骨折についてご紹介させていただきます。 腰部脊柱管狭窄症は、腰椎の中を神経が通る通路 ( 脊柱管 ) が狭くなり、神経が圧迫され ることにより神経症状が起こる疾患です。その原因は様々ですが、主には年齢的な変化 ( 変 性 ) となります。その他には、腰椎すべり ( 変性、分離 ) や腰椎椎間板ヘルニアなどがあり ます。腰部脊柱管狭窄症の症状は、腰痛はあまりなく、下肢の痛みやしびれがメインとなり ます。しかし、安静時には下肢の症状は起こりにくいのですが、しばらく立っていたり歩い いの うえ しん いち たりすると症状が出現します。この特徴的な症状を「間欠性跛行」といいます。症状が軽い 井上 真一 兵庫医科大学 ささやま医療センター 整形外科医長 【資格等】 日本整形外科学会専門医 日本整形外科学会認定 脊椎脊髄病医 うちは 20 ∼ 30 分以上の歩行は可能ですが、症状が進むと 5 ∼ 10 分以内しか歩行ができ なくなります。さらに重度となると 5 分も歩けなくなってしまいます。また、脊柱管の狭窄 が強い場合には、排尿の回数が多くなったり ( 頻尿 )、排尿がしにくくなったり ( 排尿困難 ) と「膀胱直腸障害」と呼ばれる症状をきたすことがあります。診断には、単純レントゲン撮 影や MRI 検査が必要となります。下肢の血 管が狭くなる疾患 ( 閉塞性動脈硬化症 ) で 腰部脊柱管狭窄症 も、同様な間欠性跛行を呈する場合があり、 その他の検査を要する場合があります。治療は、まず手術療法でない 薬物療法や神経ブロック療法などの保存的療法が優先されます。保存 的療法を行っても症状が改善しない場合には手術療法の必要性が高く なります。手術療法は、狭くなった脊柱管を拡げる神経除圧術がメイ ンとなりますが、腰椎にすべりや異常な傾きがあるような不安定性を 伴う場合にはスクリューなどのインプラントで安定化させる脊椎固定 術が必要となります。我々は、脊椎の神経除圧術や固定術は術後仏痛 腰椎MRI像 多椎間で狭窄した脊柱管 最小侵襲脊椎固定術 を少なくし、早期離床や早期社会復帰を目指すために最小侵襲手術で脊椎手術を行っています。 骨粗鬆症性骨折の中では脊椎圧迫骨折が最も頻度が高く、70 歳代前半の 25%、70 歳代後半では 30% を越し、80 歳代の 43% が有するとされています。また、既存の脊椎骨折があると脊椎骨折のリスクが 3 ∼ 4 倍高くなるとされて います。脊椎圧迫骨折による影響は、慢性仏痛、新たな骨折のリスク、寝たきり、肺活量の低下、後弯変形、歩行障害 やバランス不良、腹部臓器の圧迫、食思不振、体重減少、不安やうつ、日常生活動作低下など様々なものがあり、さら 骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折 に脊椎骨折は死亡率を増加させるともいわれています。骨粗鬆症性椎 体骨折の保存的加療は、まず薬物療法、装具療法、リハビリテーショ ンなどが行われますが、10 人に約 4 人は進行性に椎体が圧潰し、約 1.4 人は骨癒合が遅れると言われており、その危険因子は軽微な外傷、高 齢、高度な椎体損傷と報告されています。このように保存的加療を行っ ても骨折椎体の骨癒合が遅れた場合には、強い腰背部の痛み、特に起 き上がりや寝返りの時に強い腰背部の痛みが持続したりする時があり 脊椎圧迫骨折 の骨癒合不良 脊椎圧迫骨折に対する バルーン椎体形成術 ます。このような脊椎圧迫骨折に対する治療法の 1 つとして、経皮的 に骨折椎体に骨セメントを注入し安定化させる手術があります。この 手術は椎体バルーン形成術と呼ばれる最小侵襲脊椎手術であり、術後仏痛が少ないため、術後翌日より離床が可能で早 期社会復帰が可能となります。脊椎圧迫骨折を発症してから数週間経過しても腰背部痛、特に起き上がりや寝返りなど の体動時の痛みが残っている方に対しては非常に有効な治療法です。 腰部脊柱管狭窄症や骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折でお困りの方だけでなく、その他の症状でお困りの方も、ぜひ当院整 形外科の脊椎外来にご相談いただければ幸いです。 脊椎外来 : 毎週月曜日・火曜日（担当：井上）、毎月第 1 木曜日（担当：有住） ｜3｜ 回復期リハビリテーション病棟入院料 1 の 施設基準取得について 当院では、平成 27 年 8 月に回復期リハビリテーション（リハ）病棟を開設しました。同病棟の診療報酬は人員配置 や診療の質により、回復期リハ病棟入院料 1 ∼ 3 が設定されています。当院では、順次上位の施設基準の取得に努めて きましたが、平成 28 年 8 月より最上位の基準である回復期リハ病棟 1 の算定を開始しました。 また、医師やソーシャルワーカーの配置を手厚くした場合に与えられる体制強化加算 2 の算定も開始しました。回復 期リハ病棟 1 は、特に医療処置を要する方や介助を多く要する方を受け入れた割合、介助を多く要する方の回復率、在 宅復帰率などが問われます。 これらを満たすためには、院内でこれまで以上に多職種協働での効果的なリハビリテーションを行うことに加え、急 性期病院の先生方から早期に転院患者さんをご紹介いただくこと、地域のかかりつけ医の先生方や介護職の方々と連携 し円滑な在宅生活への移行を図ることが不可欠です。引き続き、皆様のご指導、ご協力のほどお願い申し上げます。 回復期リハビリテーションを要する状態及び算定上限日数 算定上限数 発症・手術からの期間 （回復期転入日から） （起算日∼回復期転入日） ①脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手 術後、脳腫瘍、脳炎、急性脳症、脊髄炎、多発性神経炎、多発 性硬化症、腕神経叢損傷etc. 150日以内 ２か月以内 ②義肢装着訓練を要する状態（実際に義肢装着訓練を行わなかっ たとしても、義肢装着訓練を要する状態にあればよい） 150日以内 ③高次脳機能障害を伴った重症脳血管障害、重度の頚髄損傷を含 む多部位外傷（重症及び重度については特段の規定はなく、継 続的にリハを行うことにより改善が見込まれると医師が診断し たものが該当となる） 180日以内 ２か月以内 ④大 骨、骨盤、脊椎、股関節、膝関節の骨折又は二肢以上の多 発骨折 90日以内 ２か月以内 ⑤外科手術又は肺炎等の治療時の安静による廃用症候群 90日以内 ２か月以内 60日以内 １か月以内 90日以内 １か月以内 算定対象となる回復期リハビリテーションを要する状態 ⑥大 骨、骨盤、脊椎、股関節、膝関節の神経、筋又は 後の状態 帯損傷 ⑦股関節又は膝関節の置換術後の状態 規定なし （入院日を起算とする） ∼転院までの流れ∼ 地域連携・総合相談室へ患者さんご紹介の電話連絡（079-552-7390） 及び診療情報提供書を FAX（079-552-5010） リハビリテーション科医師が確認 入院可 家族面談（医療相談） ベッドコントロールミーティング にて入院日・病室・主治医の決定 ｜4｜ 入院中の医療機関のソーシャルワーカー等の方から地域連携・総合相談室（079-552-7390）へお電話くだ さい。患者さんの疾患や状態、家族状況やご意向などをお伺いいたします。 また、お電話をいただく際、 「回復期リハビリテーション病棟への転院の件で」とお伝えください。 そのうえで下記書類を地域連携・総合相談室あて FAX（079-552-5010）ください。 ☞ 診療情報提供書 ☞ 看護サマリー ☞ 処方内容、検査データ等 注）上記以外にも、入院判定に医師が必要と判断した場合 には、画像データやその他のデータをお願いする場合 があります。 いただいた情報をもとに入院判定を行い、受け入れ可 能かどうかを判断させていただきます。 判定結果については、お電話でご返事差し上げます。 注）入院判定に必要なため、家族面談を行う場合もありま す。 受け入れ可能な場合には、地域連携・総合相談室のソー シャルワーカーが具体的な日程調整をさせていただきます。 地域連携・総合相談室 副室長就任のご挨拶 平成 28 年 7 月 1 日付で兵庫医科大学ささやま医療センター地域連携・総合相談 室副室長を拝命しました。この役職は前任者が室長に就任してからは空席となって いましたが、この度、看護職が就任することになり、大変意義深く重責を感じてい ます。 国は、2025 年以降の超高齢化社会の到来を見据えて高度急性期から在宅療養・ 介護までのサービスが切れ目なく受けられるよう、地域包括ケアシステムの構築 と病院の機能分化を進めています。すでに篠山市は高齢化率が 32％を超え、2025 年問題を先取りしている地域であり、地域包括ケアシステムの構築が喫緊の課題と 地域連携・ 総合相談室副室長 にし やま しず か 西山 静香 なっています。高齢者を始め、病中病後、障害を抱えた方々が、最もふさわしい施 設で治療とリハビリテーションを受けた後、住み慣れた環境に戻って安心して生活 できるように、施設や職種を越えた地域での多職種によるサービス提供体制づくり （平成28年7月1日付就任） が必要です。 兵庫医科大学 地域連携・総合相談室では、地域の医療機関等との窓口となり、さまざまな保健・ ささやま医療センター 福祉サービスが受けられるよう、支援・調整を行っています。 看護部次長 【資格等】 認定看護管理者 介護支援専門員 ささやま医療センターも社会資源のひとつであると考えています。患者さん、利 用者さん、ご家族の立場に立って、看護部のモットーである『安全・安心・納得』 の医療・看護を見つめ直し、地域住民の皆さんが、 『その人らしく生活できる』支 援を通じて、地域貢献に努める所存ですので、今後ともご支援・ご佃撻のほどよろしくお願いいたします。 ｜5｜ 病診・病病連携システムのご利用について 患者さんに適した医療が迅速に提供できるよう、診察・検査予約等を行います。 ∼ご紹介の流れ∼ ・当院診療券（お持ちの場合のみ） 【予約受付時間・連絡先】 平日 8:30∼19:00 ◆TEL 079−552−7328（地域連携・総合相談室 直通） ◆FAX 079−552−5010（地域連携・総合相談室 直通） ※FAXは24時間稼働 ※平日受付時間外（19:00∼8:30）及び休日に受付した紹介状については、翌営業日のお返事と なります。 ※緊急紹介・当日紹介については、恐れ入りますが、事前に各診療科までご連絡ください。 ｜6｜ 兵庫医科大学 ささやま医療センター ささやま老人保健施設 リハビリテーションセンター ささやま居宅サービスセンター ● お車の場合 (舞鶴若狭自動車道 丹南篠山口IC方面からの場合) → 舞鶴若狭自動車道丹南篠山口IC料金所を出て すぐの信号を左折し、約4㎞直進 →『北』交差点を左折後そのまま直進し、篠山城跡の 堀を通り過ぎて「フレッシュバザール」の角を左折 → 「中兵庫信用金庫」の角を右折してすぐ左折 ■ 所要時間：約15分 ● 公共交通機関をご利用の場合 → JR福知山線「篠山口駅」下車。 → 西口バス停2番乗場より、神姫バス「篠山営業所行」 に乗車 → 「二階町」バス停で下車し、徒歩で約5分 ■ 所要時間：約20分 〒669- 2321 兵庫県篠山市黒岡5番地 TEL 079-552-1181（代表） 079-552-7328（地域連携・総合相談室直通） FAX 079-552-5010（地域連携・総合相談室直通） フレッシュ バザール
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