カード再発行依頼書記入日　：西暦　年　月　日マネパカードサポートデスク 0570-057-084 （平日9：00～18：00）郵送先〒106-6233 東京都港区六本木3-2-1　住友不動産六本木グランドタワー33F 1.カード再発行に際して、ご確認ください。株式会社　マネーパートナーズ ○カード再発行のご依頼は、カード名義人ご本人様よりお願いいたします。アカウントサービス部　宛 ○カード再発行依頼書が当社に到着してから、通常約10日ほどでカードをお届けいたします。＊暗証番号(PIN)の記載がありますので、メールやFAXではなく（確認事項等があった場合には、時間がかかる場合があります。） ○カード再発行手数料は、1080円（税込）です。あらかじめ未チャージ残高へご用意ください。「郵便」でお送りください。＊返信用封筒をお送りすることもできますので、必要に応じてご依頼ください。カード再発行手続き時に領収させていただきます。 ○FX口座をお持ちのお客様は、1回のみ再発行手数料を無料とさせていただいております。 2.下記太枠内をご記入ください。（*の項目は必須となります。）ご登録情報と内容が異なる場合は受け付けができません。あらかじめ変更手続きをお願いいたします。カード口座番号* 漢字お名前* （自署）ローマ字フリガナ姓 First（名）　（Middle）　Last（姓）〒□□□-□□□□ フリガナご自宅住所* ※集合住宅にお住まいの方は、部屋番号までご記入ください。都道府県フリガナ次の番号は暗証番号（PIN)としてご指定いただけません。 ①生年月日の組み合わせ ②「1111」などの同じ数字の組み合わせ ③「1234」や「6789」のように連続した数字 ※カード再発行時は必須となります。 ※登録後の暗証番号（PIN)についてご照会はお受けできませんのでご了承ください。 ATM利用時のカード暗証番号（PIN)* （数字４ケタ）【マネーパートナーズ使用欄】契約番号：確認名 ※ローマ字は、23文字以内でご記入ください。記載のない場合は弊社で指定させていただきます。西暦　年　月　日性別 □　男性　□　女性ご生年月日* （西暦）検印（8ケタの口座番号）入力受付【備考】利用停止（その他）入力別番号再発行処理番号手数料（税込1,080円）（マンションアパート名、号室までご記入ください。） □ 旧No. 要　済　・　未新No. 不要