厚生年金基金中途脱退者老齢年金給付支給義務移転等申出書・理由書 下記の者については、以下の理由により公的年金制度の健全性及び信頼性の確保のための厚生 年金保険法等の一部を改正する法律(平成25年法律第63号。以下「平成25年改正法」という)施行 日前に企業年金連合会への老齢年金給付の支給に関する義務の移転等ができなかったことから、 平成25年改正法による改正前の厚生年金保険法第160条第1項及び第160条の2第1項の規定に基づく 移転等を加入員台帳又はMT、FD若しくはCD-Rを添えて申し出ます。 平成 年 月 日 厚生年金基金の名称及び所在地 厚生年金基金 理事長氏名 ↑ 確定給付企業年金の名称と印 鑑を押印ください。 企業年金連合会理事長殿 印 【平成25年改正法施行日前に申し出できなかった理由】 1.平成25年改正法施行日前に移転等の申出をしたが、事故となり不備返戻されたため。 2.過去に移転等の申出をすべきであった者が、記録整備に伴う調査により平成25年改正法施行 日以後に移転等の申出漏れが判明したため。 3.過去に移転等の申出をすべきであった者が、解散記録整備により平成25年改正法施行日以後 に移転等の申出漏れが判明したため。 ↓厚生年金基金の番号 基金番号 理由番号 (上記理由の1～3) ↓申出者の人数 件数 記 加算（ ） ↑ 申出者の喪失 年月です。 （記入例） 昭和48年3月 喪失の場合： 4803 分（ ） 加 入 員 番 号 喪失月 CD ↑ 代行返上 時の申出も れは理由 番号「2」を 記載してく ださい。 育（ ） CD CD ↑ 申出者の厚生年金基金の加入員番号です。 ※加入員番号が不明で、加入員番号を新たに 払出をすることができない場合、基礎年金番 号を加入員番号として用いる方法があります。 上記1～3以外で、事務処理誤り等やむを得ない事情の場合の具体的理由 加入員番号 CD ※記入箇所 太枠内と備考欄 （記入例） 厚生年金 ① 基金番号 厚 生 年 金 基 金 0000 基 0000-000000 ⑥ 基 礎 年 金 番 号 入社年月日 備 考 事業所 ﾚﾝｺﾞｳｶｲ ﾀﾛｳ 連合会 太郎 加 入 員 名 ③ 氏 ⑦ みなし加入員資格取得年月日 性 01 ④ 別 生 年 日 ⑤ 月 5-27.12.01 ⑧ 加入員資格喪失年月日 加入員資格取得年月日 加算適用開始年月日 みなし加算適用開始年月日 〒105-0011 東京都 港区 芝公園 2-4-1 年 月 日 種別等 異動 の区分 原因 報酬標準 給与月額 賞与標準 給与額 標準報酬 月 額 (標準賞与額) 千円 47 04 01 47 10 01 48 03 01 5 0048 0048 5 3 0060 0060 5 4 異動原因 取得1 算定3 賞与S 喪失4 月 S.61.3以前 S.61.4以後 H15.3以前 H15.4以後 H17.3以前 摘 要 事業所 年 月 日 種別等 異動 の区分 原因 標準報酬 月 額 (標準賞与額) 千円 報酬標準 給与月額 賞与標準 給与額 千円 千円 加算給与 月 額 摘 要 千円 同じ報酬 千円 S.61.3以前 ⑩標 準報 酬月 額総 計 H17.4以後 加算給与 月 額 千円 1 種別 男5 女6 ⑨実 加入 員期 間 CD 0000000000 ②加 入 員 番 号 昭和5 平成7 例：昭和27年12月1日 男01 女02 厚 生 年 金 基 金 加 入 員 台 帳 様式第３５号 S.61.4以後 H15.3以前 H15.4以後 H17.3以前 老齢年金給付額は必 H17.4以後 円 S.61.3以前 ⑩’標 準賞 与額 総計 千円 H15.4以後 H17.3以前 H17.4以後 ⑪平 均標 準報 酬額 S.61.4以後 H15.3以前 H15.4以後 H17.3以前 ⑫ 円 法第132条第2項 に 掲 げ る 額 月 ⑬ 加入員期間 ⑭ 円 基準標準給与額 H17.4以後 ずご記入ください。 計 ⑮ ⑳ 21 23 基 準 加 算 給 与 月 額 選 択 一 時 金 支 給 の 有 無 老齢年金給付 支 給 の 有 無 計 円 ⑯ 10,000 ⑰ 老齢年金給付額 有・無 支払年月 有・無 裁定年月 計 円 現 価 相 当 額 22 脱退一時金相当額交付の申出の有無 （空白） 24 計 円 ⑱ 政府負担率 （空白） ⑲老齢年金給付支給義務 移 転 申 出 年 月 日 平成○年○月 円 政府負担金控除後 の額 老齢年金給付額 計算基礎算式 脱 退 一 時 金 相 当 額 3・4 26 25 算 定 基 礎 期 間 （空白） 備 考 処 理 年 月
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