ナンカイライディングスクール参加申込書 【申込開催日】 ※申込日の□に を入れてください。 第1回 4月18日㈯ 第2回 6月13日㈯ 第5回 9月20日㈰ 第8回 神戸スポーツサーキット 第4回 神戸スポーツサーキット 第7回 大分・オートポリス 5月10日㈰ 第3回 7月4日㈯ 第6回 10月31日㈯ 第9回 静岡・デイトナ森町 5月30日㈯ 名阪スポーツランド 名阪スポーツランド 9月5日㈯ 神戸スポーツサーキット 名阪スポーツランド 11月21日㈯ 神戸スポーツサーキット 誠に恐れ入りますが、太枠内の項目を正確にご記入願います。 フリガナ 日中の連絡可能 TEL： 氏名 緊急時連絡先 TEL： 続 柄： 郵便 番号 都 道 住所 府 県 生年月日 （西暦） ： 年 月 日（ 年齢： ） 【参加車両】 メーカー： 血液型： A ・ B ・ O ・ AB （ Rh： ＋ ・ − ） 【実乗車経歴】 H ・ Y ・ S ・ K ・ 他（ ） モデル名： 6ヶ月未満 ・ 5年未満 年式： 年式 排気量： cc ・ 性 別： 男性 ・ 女性 【過去ライディングスクールの参加経験】 1年未満 5年以上 ・ ・ ナシ ・ アリ 3年未満 10年以上 ※注意：免許歴ではありません。 【二輪車使用状況】 参加経験のあるスクール名をご記入ください。 （ ） 【自己申告】 普段どの様にバイクに乗っていますか？ あてはまる項目に を入れてください。 あなたの技量はどの段階だと思いますか？ □ 業務用（バイク便等） □ 通勤 / 通学 □ 休日ツーリング □ 街乗り（移動手段） □ サーキット走行 □ スクール参加 □ 競技目的（ジムカーナ / エンデューロ等） □ その他（ ） 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 （上級） ※複数回答可 （初級） ※グループ分けの参考にします。 ※この参加申込書に記入された個人情報は、 スクール運営以外には使用致しません。 参 加 誓 約 書 私は、 ナンカイライディングスクールへの参加にあたり、以下の事項を誓約し、署名、捺印を致します。 1. インストラクターの指示を守ります。 5. 受講中に発生した事故等で、主催者、 スタッフ及び、他の参加者に対し 責任追及や、損害賠償の請求を致しません。 2. 主旨をよく理解し、安全確保に努めます。 3. 体調は、万全な状態で参加します。 6. スクールで撮影したビデオ・写真等については、一切肖像権を 要求致しません。 4. 車両は、点検・整備を行ったうえ、安全な状態で参加します。 平成 年 月 日 参加者名 親権者署名 ※未成年のみ 印 印
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