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サプライオーダーシート
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デンタルアフターサービス株式会社
品　名
レセプト用紙
手書用
ＰＣ用
請求書
（東京都対応の
み）
領収証
処方箋
11000
11001 オーバーレイ用（白紙・バリエのみ対応）
販売単位
税込価格
１箱（1000枚入）
¥5,940
御注文数
箱
１ｾｯﾄ（500枚入×2）
¥1,338
ｾｯﾄ
11101
カルテ用紙（社保本人　黒１号）
１冊（100枚入）
¥400
冊
11102
カルテ用紙（社保本人　黒２号）
１冊（100枚入）
¥400
冊
11103
カルテ用紙（社保家族　赤１号）
１冊（100枚入）
¥400
冊
11104
カルテ用紙（社保家族　赤２号）
１冊（100枚入）
¥400
冊
11105
カルテ用紙（国保　緑１号）
１冊（100枚入）
¥400
冊
11106
カルテ用紙（国保　緑２号）
１冊（100枚入）
¥400
冊
11401
カルテ用紙（社保本人　黒１号）
１冊（100枚入）
¥563
冊
11402
カルテ用紙（社保本人　黒２号）
１冊（100枚入）
¥563
冊
11403
カルテ用紙（社保家族　赤１号）
１冊（100枚入）
¥563
冊
11404
カルテ用紙（社保家族　赤２号）
１冊（100枚入）
¥563
冊
11405
カルテ用紙（国保　緑１号）
１冊（100枚入）
¥563
冊
11406
カルテ用紙（国保　緑２号）
１冊（100枚入）
¥563
冊
11110
診療報酬請求書（社保　黒）　１ｾｯﾄ（各20枚）
¥584
冊
11111
診療報酬請求書（国保　黄）
１冊（50枚入）
¥432
冊
11112
診療報酬総括請求書（国保　緑）
１冊（20枚入）
¥432
冊
11113
後期高齢者医療請求書　（2008年4月新規追加）
１束（50枚入）
¥432
冊
12003
白紙領収証 B6 (182mm×128mm）
１束（500枚入）
¥648
束
12004
白紙領収証 A5 (210mm×148mm）
１束（500枚入）
¥648
束
12005
白紙領収証 A4 (ﾐｼﾝ目入無地）
１束（100枚入）
¥870
束
12006
白紙領収証 A4 (ﾐｼﾝ目入上段青色）
１束（100枚入）
¥1,014
束
12100
処方箋
１束（500枚入）
¥4,320
束
通常価格より
５％値引！！
品　名
ＰＣ用
販売単位
税込価格
11501
カルテ用紙（社保本人　黒１号）　３冊セット
１ｾｯﾄ（100枚×3冊入）
¥1,603
御注文数
セット
11502
カルテ用紙（社保本人　黒２号）　３冊セット
１ｾｯﾄ（100枚×3冊入）
¥1,603
セット
11503
カルテ用紙（社保家族　赤１号）　３冊セット
１ｾｯﾄ（100枚×3冊入）
¥1,603
セット
11504
カルテ用紙（社保家族　赤２号）　３冊セット
１ｾｯﾄ（100枚×3冊入）
¥1,603
セット
11505
カルテ用紙（国保　緑１号）　３冊セット
１ｾｯﾄ（100枚×3冊入）
¥1,603
セット
11506
カルテ用紙（国保　緑２号）　３冊セット
１ｾｯﾄ（100枚×3冊入）
¥1,603
セット
医院様の医療機関コード・医療機関名称を印刷したレセプト提出用CD-Rです。
品　名
レセプト用CD
13000
医療機関コード・名称入りCD-R（ケース付き）
販売単位
税込価格
１ｾｯﾄ（30枚）
¥4,200
御注文数
セット
※送料は別途請求させていただきます。
御注文日付　月　日
医院様名：
TEL：
配送希望日（関東圏内は翌日以降、それ以外の地域は翌々日以降の日をご記入下さい）
配達希望日　月　日　（午前中・12時-14時・14時-16時・16時-18時・18時-20時・20時-21時　）
平日の１６：００迄の御注文に関しては、当日発送をしております。
時間を指定されていない場合は、翌日の午前中着で出荷手続をさせて頂いておりますが、遠方のお客様へは翌々日着になります。
交通事情により若干遅れることもございますので予め御了承下さい。
※改正等のお知らせを　□メールで希望する　(
@
※改正時に変更となった用紙の自動発送（各１）を　□希望する　□希望しない
)　※上記以外の商品を御注文される場合は、お電話にて受付しております。（TEL：03-5615-3138）
御注文ありがとうございました。この用紙はコピーをしてお使いください。　（2015年6月改定）

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