不妊治療自費診療料金について （平成 28 年 4 月現在） 現在、不妊治療のうち、人工授精や体外受精は保険適用外の治療法とされています。また原則的にはそれらを目的とし て行う検査や処置、投薬にも保険は適用できません。 従いまして、当クリニックでは下記のように自費診療料金を設定しております。皆様のご理解をいただけますようよろしく お願いいたします。 ただし症例により若干の変更をする場合もありますので一応の目安とお考えください。 なお、別途に消費税が必要となります。 体外受精－胚移植 超音波検査：1,500 円/回 ホルモン測定： LH 2,200 円、FSH 2,200 円、E2 3,300 円、P4 2,860 円 GnRHa（排卵誘発のための点鼻薬または注射）：10,150 円～20,800 円/本 排卵誘発剤（HMG または FSH 製剤）：1,420 円～6,750 円/本 排卵誘発剤（HCG 製剤）：1,300 円～4,000 円/本 2014/5/1 以降 人工授精（AIH） 採卵 精液処理 20,000 円 採卵基本料 100,000 円 採卵加算（1 個～） 2,000 円/個 精子処理 20,000 円 媒精 10,000 円 初期胚培養 顕微授精 胚移植 100,000 円 顕微授精基本料 60,000 円 顕微授精加算（2 個目～） 5,000 円/個 50,000 円 （二段階胚移植の場合は 2 回で 75,000 円） 胚凍結基本料 （1 年間の凍結保存料を含む） 胚凍結保存 胚再凍結基本料 （1 年間の凍結保存料を含む） 5,000 円/個 胚再凍結時凍結加算（2 個目～） 2,500 円/個 （孵化補助費用含む） 胚融解加算（2 個目～） 孵化補助 胚盤胞培養 精子凍結保存 精子融解 25,000 円 胚凍結加算（2 個目～） 胚融解基本料 凍結胚融解 50,000 円 60,000 円 3,000 円/個 30,000 円 50,000 円 （1 つも胚盤胞に発育しなかった場合は 25,000 円） 30,000 円 （1 年間の凍結保存料を含む） 15,000 円 卵子・胚・精子凍結保存延長（6 ヶ月間） 6 ヶ月 廃止 1年 30,000 円 SEET 法 25,000 円 卵子凍結基本料 卵子凍結保存 （1 年間の凍結保存料を含む） 卵子凍結加算（2 個目～） 卵子融解基本料 凍結卵子融解 （孵化補助費用は含みません） 卵子融解加算（2 個目～） 60,000 円 5,000 円/個 50,000 円 3,000 円/個 TESE（当院での処理費用） 40,000 円 MD-TESE（当院での処理費用） 80,000 円 TESE-ICSI（精巣内精子使用顕微授精） TESE-ICSI 基本料 65,000 円 TESE-ICSI 加算（2 個目～） 10,000 円/個 顕微授精凍結精子使用加算 15,000 円 卵活性化処理（カルシウムイオノフォア処理） 50,000 円 HOST（精子生存確認検査） 50,000 円 ペントキシフィリン処理 50,000 円 IVM（未成熟卵子体外成熟）加算 100,000 円 移送用タンク使用料 10,000 円/日 液体窒素 2,000 円/リットル プロゲステロン膣座薬 210 円/個 費用の例 2014/5/1 以降 体外受精（採卵、初期培養、胚移植） 採卵 104,000 円 精子処理 20,000 円 採卵数 2 個で 1 個受精し、1 個初期胚で移植した 媒精 10,000 円 場合 初期培養 胚移植 体外受精（採卵、初期培養、胚移植、胚凍結） 採卵数 3 個で 2 個受精し、1 個初期胚で移植し 1 個は初期胚で凍結保存した場合 体外受精（採卵、初期培養、胚移植、胚盤胞培 養、胚凍結） 採卵数 10 個で 6 個受精し、1 個初期胚で移植し 2 個は初期胚で凍結保存し残りの 3 個を胚盤胞 培養後、発育した 1 個を追加（合計 3 個）で凍結 保存した場合 採卵 100,000 円 50,000 円 106,000 円 精子処理 20,000 円 媒精 10,000 円 初期培養 100,000 円 胚移植 50,000 円 胚凍結 50,000 円 採卵 合計 336,000 円 120,000 円 精子処理 20,000 円 媒精 10,000 円 初期培養 合計 284,000 円 100,000 円 胚移植 50,000 円 胚盤胞培養 50,000 円 合計 410,000 円 胚凍結 体外受精（採卵、顕微授精併用、初期培養、胚移 植、胚盤胞培養、胚凍結） 採卵 60,000 円 130,000 円 精子処理 20,000 円 採卵数 15 個で授精方法は通常の体外受精と顕 媒精 10,000 円 微授精の併用で行い、5 個に顕微授精を行い、全 顕微授精 80,000 円 部で 8 個受精し、1 個初期胚で移植し、残りの 7 初期培養 100,000 円 個を胚盤胞培養後、発育した 2 個を凍結保存した 胚移植 50,000 円 場合 胚盤胞培養 50,000 円 胚凍結 55,000 円 体外受精（採卵、顕微授精、初期培養、胚盤胞培 養、胚凍結） 採卵数 8 個で授精方法は顕微授精のみで行い、6 個に顕微授精を行い、5 個受精し、移植はせず、 全て胚盤胞培養後、発育した 2 個を凍結保存した 場合 体外受精（採卵、二段階胚移植、胚凍結） 採卵 116,000 円 精子処理 20,000 円 顕微授精 85,000 円 初期培養 100,000 円 胚盤胞培養 50,000 円 胚凍結 55,000 円 採卵 20,000 円 媒精 10,000 円 採卵数 6 個で授精方法は通常の体外受精のみで 初期培養 行い、4 個受精し、二段階胚移植を行い、余剰の 胚移植 50000 円, 胚盤胞 1 個を凍結保存した場合 胚盤胞培養 50,000 円 胚移植（2 回目） 25,000 円 胚凍結保存 50,000 円 凍結胚融解（孵化補助を 以前の体外受精で凍結保存しておいた胚を 1 個 含む） 融解し、孵化補助を行った後に移植した場合 胚移植 凍結胚融解後胚盤胞培養追加し移植 凍結胚融解（孵化補助を 含む） 合計 426,000 円 112,000 円 精子処理 凍結胚融解移植 合計 495,000 円 100,000 円 合計 417,000 円 60,000 円 50,000 円 合計 110,000 円 69,000 円 胚盤胞培養 50,000 円 胚移植 50,000 円 再凍結 50,000 円 子宮内膜刺激下凍結胚盤胞融解移植（SEET 法） SEET 法 25,000 円 以前の体外受精で凍結保存しておいた胚盤胞培 凍結胚融解（孵化補助を 養時の培養液と胚盤胞 1 個を子宮内に入れる場 含む） 合 胚移植 以前の体外受精で凍結保存しておいた初期胚を 4 個融解し、胚盤胞培養を行い、胚盤胞に発育し た胚 2 個のうち 1 個を移植し、残りの 1 個を再凍 結した場合 合計 219,000 円 60,000 円 50,000 円 合計 135,000 円 KWC 絹谷産婦人科クリニック
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