問診票来院日年月日フリガナ妻夫住 2014/4/11 生年月日氏名昭・平携帯番号携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽフリガナ生年月日氏名昭・平携帯番号携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ〒自宅電話番号所年月日（才）年月日（才） PC メールアドレス血液型型ＲＨ（）身長ｃｍ体重ｋｇ 1. 今回受診された理由は何ですか？なかなか妊娠しない妊娠するが流産となる（回）第２子希望その他（） 2. 当院で希望する検査、治療は何ですか？一般的な不妊検査卵管通水検査精液検査その他（）タイミング療法人工授精体外受精顕微授精その他（） 3. 不妊期間（年ヵ月）避妊期間（Ｈ年月～Ｈ年月） 4. 月経歴初潮才月経周期日型（順・不順）⇒不順の場合（日～日）出血の持続日間月経痛（無・有）月経の量は（普通多い少ない）最終月経月日から日間本日は月経日目 5. 妊娠歴妊娠した事はありますか？ない・ある妊娠時期妊娠の方法年月自然・人工授精・体外受精分娩中絶流産（週）胎嚢（＋－）心拍（＋－）掻把術（＋－）年月自然・人工授精・体外受精分娩中絶流産（週）胎嚢（＋－）心拍（＋－）掻把術（＋－）年月自然・人工授精・体外受精分娩中絶流産（週）胎嚢（＋－）心拍（＋－）掻把術（＋－）年月自然・人工授精・体外受精分娩中絶流産（週）胎嚢（＋－）心拍（＋－）掻把術（＋－）年月自然・人工授精・体外受精分娩中絶流産（週）胎嚢（＋－）心拍（＋－）掻把術（＋－）分娩の場合：出産日年月日妊娠経腟分娩帝王切開( ) 週 g 男女（病院）現在才 6. アレルギーはありますか？無・有（） 7. 使ってはいけないお薬がありますか？無・有 ⇒ある方は薬の名前をお書き下さい。（） 8. 喘息はありますか？無・有（最終発作） 9. 現在内服しているお薬はありますか？無・有 ⇒ある方は薬の名前をお書き下さい。（） 10. タバコを吸われますか？吸わない・吸う（本／日年間） 11. 当院までの通院時間はどれくらいですか？時間分 12. 子宮癌検診は最近いつ受けましたか？受けていない受けた（年月）結果（異常なし・あり⇒ ） 13. 採血・内診・注射等の行為によって気分が悪くなった事がありますか？無・有（） 14. 今までに下記のような病気をしたことがありますか？癌・糖尿病・高血圧・腎臓病・心臓病・肝臓病・甲状腺疾患・肝炎その他（） 15. 大きな病気や手術をしたことがありましたらお書き下さい。年月病名年月年月年月手術名病院名 16. 結婚歴結婚年齢才結婚西暦年月日離婚西暦年月日再婚西暦年月日同棲西暦年月日婚約中内縁独身 17. お仕事を持っていますか？無・有常勤・パート・アルバイト勤務時間（時～時）休日（）職種（）勤務地（）通院しやすい曜日、時間帯はありますか? （） 18. 性生活はどれくらいですか？ 1 ヶ月の性交回数（約回） 19. 自覚症状はありますか？無・有乳汁分泌がある性交痛手のふるえ体重の急激な増減その他（） 20. 当院をどうやって知りましたか？医師からの紹介（先生）友人（）インターネット検索 Yahoo Google 検索ワード（）ブログ（）雑誌（）その他（） 21. 当院の治療説明会に参加されたことがありますか？無・有 ( 月日参加） 22. 配偶者は治療に対してどの様にお考えでしょうか？協力的・非協力的・どちらでもない・（） 23. 当院への希望はありますか？治療ペース（ゆっくり普通早め）検査（最小限できるだけたくさん）精神面のフォロー（カウンセリング等）も希望その他（） 24. 今までに他院で不妊治療を受けたことがありますか？いいえ・はいはいとお答えになられた方へ：当クリニックへ転院の理由は何ですか？（） 25. 今まで受けたことのある不妊検査があれば記入してください。検査項目検査結果 AMH クラミジア抗体検査 ng/pmo − ・施行日病院名治療歴年年無有感染症検査正常・異常年無有子宮鏡検査正常・異常年無有精液検査正常・異常年無有甲状腺機能正常・異常年無有不育症検査正常・異常年無有年無有プロラクチン卵管造影検査正常・異常年無有腹腔鏡検査正常・異常年無有 26. タイミング療法（指導）を受けたことがある場合はご記入ください。・排卵誘発剤なし回・排卵誘発剤あり回（薬）病院名（） 27. 人工授精を行ったことがある場合はご記入ください。・排卵誘発剤なし回・排卵誘発剤あり回（薬）病院名（） 28. 体外授精を行ったことがある場合はご記入ください。＜A 排卵誘発 B 受精方法 C 移植方法は以下から適切なものを選び番号を記入してください＞ A：①完全自然 ②クロミッド ③クロミッド＋HMG ④ロング法 ⑤ショート法 ⑥アンタゴニスト法 B：⑦ふりかけ方式（通常の IVF) ⑧顕微授精(ICSI) ⑨スプリット ICSI ( IVF + ICSI ) C：⑩自然周期移植 ⑪低刺激移植 ⑫ホルモン補充周期移植採移植可能胚排卵誘発注射採卵年月 A 排卵誘発卵 B 受精方法採卵数受精数合計単位数例 2013 年 2月 1 年月 2 年月 3 年月 4 年月 5 年月 6 年月 7 年月 8 年月 9 年月 10 年月 ③ 600 ⑧ 7 施設名初期胚胚盤胞 5 0 2 新鮮胚アシステッド SEET 法凍結胚ハッチング新・○ 凍無・○ 有無・○ 有無・有無・有無・有移植胚移移植年月 C 移植方法植例分割レベル 2013 年 5月 ⑫ 胚盤胞グレード４AA 個数 1 胚移植後の妊娠の hCG 値有無 12.5 ng 無・有 ○ 1 年月新・凍 2 年月新・凍無・有無・有無・有 3 年月新・凍無・有無・有無・有 4 年月新・凍無・有無・有無・有 5 年月新・凍無・有無・有無・有 6 年月新・凍無・有無・有無・有 7 年月新・凍無・有無・有無・有