テルサフィットネスクラブ

テルサフィットネスクラブ
入会年月
年
入会申込書
月より
ふりがな
１．個人会員
家族/おしどり№.
２．家族会員
氏
会員種別
名
（
生年月日
昭・平
年
〒
住
月
男・女
日（
）
３．おしどり会員
４．カルチャー
教室名
才）
曜日
−
所
☎（
※館内での事故の際、連絡が取れる番号
緊急連絡先
）
☏（
−
）
−
番号先続柄又はお名前（
ふりがな
）
部・課名（在学年）
勤務先
役職（
（学校名）
〒
）
−
勤務先住所
（学校）
☎（
）
−
※該当するものに○を付けて下さい。
勤務区分
１．会社員２．公務員３．自営業４．学生５．主婦６．無職７．その他（
１．農林
会社員または
事業者の方
業務区分
２．公務員
６．建築業
３．小売・卸売業４．サービス業
７．運輸業
１１．医療関係
８．不動産業
１２．鉱業
１３．観光・旅行業
１６．情報処理１７．広告代理業
職種区分
公務員の方
１．事務職
９．飲食店
既往症
１０．教育関係
１４．商社
１５．証券業
）
２．営業職３．販売員４．研究開発
５．経営者６．パート
７．アルバイト８．派遣社員９．その他（
１．行政職２．専門行政職３．税務職
４．教育職
８．その他（
）
２．バス
５．金融・保険業
１８．その他（
）
５．医療職
クラブに通う交通手段
１．電車
）
６．研究職
７．公安職
当クラブまでの所要時間
３．自家用車
４．自転車・バイク
１．なし
２．あり（
）
病院名
５．徒歩
時間
※通院中の方
血液型
分
A B O
AB
おなまえ
おとし
続柄
おなまえ
おとし
続柄
おなまえ
おとし
続柄
おなまえ
おとし
続柄
おなまえ
おとし
続柄
おなまえ
おとし
続柄
家族構成
当クラブの個人情報の利用目的は、会員の皆様へのご連絡・運動処方などに限定し、第三者への提供はいたしません。
（Ⅰ）入会の直接的な動機となったものを教えて下さい。
１．当クラブの会員にすすめられて２．家族にすすめられて
４．健康診断の結果
９．ラジオ
５．テレビ（CM 番組）６．ケーブル TV ７．折込チラシ８．新聞紙面広告
１０．VigoFM １１．ダイレクトメール
１４．電車内ポスター
３．会社の同僚・知人にすすめられて
１５．ホームページ
１２．見学
１６．その他（
１３．インターネット
）１７．紹介（紹介者：
）
（Ⅱ）テルサフィットネスの存在を何で知りましたか？
１．当クラブの会員の話
２．家族の話題
３．会社の同僚・知人の話４．医師・保健師の紹介
７．ケーブル TV ８．折込チラシ
５．当クラブススタッフとの会話
６．テレビ（CM 番組）
９．新聞紙面広告１０．ラジオ
１１．VigoFM １２．ダイレクトメール
１４．インターネット
１５．ホームページ１６．電車内ポスター
１３．見学
１７．その他（
）
（Ⅲ）入会の目的を教えてください。
１．シエイプアップ２．筋力増強３．健康維持４．腰痛・肩こり解消
６．コミュニケーションづくり７．ストレス解消
５．美容のため
８．その他（
）
（Ⅳ）以前、スポーツクラブに入会していた。
１．いいえ
２．はい（施設名
（Ⅴ）当クラブを見学されたことはありますか？
）
１．はい
２．いいえ
当クラブのホームページをご覧になったことがありますか？
１．はい
２．いいえ
当クラブに対し、電話やインターネットでお問合せをしたことがありますか？１．はい２．いいえ
ご協力ありがとうございました。

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