記入日 平成 年 月 日 長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）借入申込書 （担保提供者に関する申出書） ※ 担保提供者様が申込書に書ききれない場合、この書類を添付して下さい。 ※ ５名以上になる場合は、お手数ですがコピーの上記載願います。 ※ 恐れ入りますが永住権を持たない外国籍の方は、担保提供/物件共有することが出来ません。 株式会社 優良住宅ローン 殿 実印 お申込人（氏名） １．私（お申込人をいいます。 ）は、金融機関からの借入れにあたり、取得する不動産に関連して、下 に記載する担保提供者（以下「担保提供者」 ）から担保提供を受けます。 ２．私は、担保提供者に関する個人情報について、偽りその他不正な手段によることなく適正に取得 し、かつ、金融機関に提供すること及び金融機関が独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」 ） に提供することについて、本人の同意を得た上で、金融機関に提供します。 ３．私は、担保提供者が暴力団等の反社会的勢力に該当する場合（該当する懸念があると金融機関又 は機構が判断する場合を含む。 ）には、融資の謝絶等が行われる場合があることを了承します。 平成 年 月 日 （姓） （名） 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 フリガナ （姓） 生月年日 （名） 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 ） 申人の係 お込と関 - 昭和 申人の係 お込と関 （〒 大正 ） - １ 建物のみ ２ 土地のみ ３ 建物及び 土地 明治 申人の係 お込と関 （〒 申人の係 お込と関 - １ 建物のみ ２ 土地のみ ３ 建物及び 土地 （名） フリガナ 生月年日 おなまえ 担保提供物 担保提供者 住 所 （〒 （姓） ） おなまえ 担保提供物 担保提供者 住 所 - １ 建物のみ ２ 土地のみ ３ 建物及び 土地 フリガナ 生月年日 おなまえ 担保提供物 担保提供者 住 所 （〒 おなまえ 担保提供物 担保提供者 住 所 １ 建物のみ ２ 土地のみ ３ 建物及び 土地 フリガナ （姓） 生月年日 （名） 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 ） 金融機関 使 用 欄 平成 26 年 12 月 記入日 平成 記入例 ＸＸ 年 Ｘ 月 ＸＸ 日 長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）借入申込書 （担保提供者に関する申出書） ※ 担保提供者様が申込書に書ききれない場合、この書類を添付して下さい。 ※ ５名以上になる場合は、お手数ですがコピーの上記載願います。 ※ 恐れ入りますが永住権を持たない外国籍の方は、担保提供/物件共有することが出来ません。 株式会社 優良住宅ローン 殿 お申込人（氏名） 優良 一郎 １．私（お申込人をいいます。 ）は、金融機関からの借入れにあたり、取得する不動産に関連して、下 に記載する担保提供者（以下「担保提供者」 ）から担保提供を受けます。 ２．私は、担保提供者に関する個人情報について、偽りその他不正な手段によることなく適正に取得 し、かつ、金融機関に提供すること及び金融機関が独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」 ） に提供することについて、本人の同意を得た上で、金融機関に提供します。 ３．私は、担保提供者が暴力団等の反社会的勢力に該当する場合（該当する懸念があると金融機関又 は機構が判断する場合を含む。 ）には、融資の謝絶等が行われる場合があることを了承します。 申人の係 お込と関 明治 麻希子 大正 昭和 Ｘ 平成 Ｘ 年 Ｘ Ｘ 月 母 Ｘ Ｘ 日 ）東京都ＸＸＸ市ＸＸＸＸ町Ｘ丁目―ＸＸ―ＸＸ 申人の係 お込と関 フリガナ シンジュク ユキヒロ （姓） （名） 新宿 明治 幸弘 大正 昭和 平成 Ｘ Ｘ 年 Ｘ Ｘ 月 祖父 Ｘ Ｘ 日 （〒ＸＸＸ -ＸＸＸＸ ）鹿児島県ＸＸ市ＸＸ町ＸＸＸ―ＸＸＸＸ （〒 （〒 - （姓） （名） 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 ） 申人の係 お込と関 １ 建物のみ ２ 土地のみ ３ 建物及び 土地 フリガナ 生月年日 - 申人の係 お込と関 １ 建物のみ ２ 土地のみ ３ 建物及び 土地 おなまえ 担保提供物 担保提供者 住 所 （名） 生月年日 おなまえ 担保提供物 担保提供者 住 所 マキコ 新宿 （〒ＸＸＸ-ＸＸＸＸ １ 建物のみ ２ 土地のみ ３ 建物及び 土地 シンジュク （姓） 生月年日 おなまえ 担保提供物 担保提供者 住 所 おなまえ 担保提供物 担保提供者 住 所 １ 建物のみ ２ 土地のみ ３ 建物及び 土地 フリガナ フリガナ （姓） 生月年日 （名） 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 ） 金融機関 使 用 欄 223 平成 26 年 12 月
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