(株)ベネッセコーポレーション 短 期留学プログラム 募 集 型企画 旅 行申込書 「募集型企画旅行条件書」と「個人情報の取り扱いについて」の内容を確認し、同意の上、以下の旅行に申し込みます。 お申し込み日 2016 年 月 日 プログラム番号 渡航先 の国名 パンフレット内のプログラム詳細ページにある 6ケタのアルファベット及び数字をご記入くだ さい。 （例：6NFREA） フリガナ 氏名 生年月日 月 日 出発日 期間 日間 または 週間 パスポート記載名 NAME ※1 名 姓 （西暦） 年 月 日 姓（LAST NAME） 年齢 才 （渡航時 才） 名（FIRST NAME） □ 男 □ 女 性別 国籍 □ 日本（JAPAN） □ その他（OTHER） （ ） フリガナ 現住所 〒（ ー ） 自宅電話番号 連絡先 メールアドレス 携帯電話番号 FAX番号 ※留学の手続きにあたって、メールでご連絡する場合がありますので、メールアドレスを記入してください。 ※ドメイン「@mail.benesse.co.jp」からのメールを受信できるよう設定をお願いします。 こちらのメールアドレスに、この留学の手続きに必要な連絡以外で、海外留学に関する最新情報やイベント 情報などをお送りしてもよろしいでしょうか？ □はい □いいえ フリガナ 氏名 姓 国内の 緊急連絡先 ※2 電話番号 名 （続柄 ） メールアドレス ※緊急時で電話がつながらない時にメールでご連絡しますので メールアドレスを記入してください。 住所 〒（ ー ） □ 現住所と同じ場合チェック 学校名 ※3 英語学習歴 ※4 学年 ※プログラム開始時点 年生 お持ちの英語試験の結果（資格名 / スコア・級・偏差値 / 取得または受験年月日）をご記入ください。 （例：GTEC for STUDENTS / スコア635 / 2015年11月取得、進研模試 / 偏差値75.9 / 2015年9月） ●あなたは、 どこでプログラムを見て申し込みましたか？該当するものにチェックをお入れください。 □ ①中学校・高校 □ ②専門学校 □ ③大学 □ ④ベネッセグループの塾や教室（塾名は以下参照） □ ⑤新聞・ホームページ □ ⑥エリアベネッセ □ ⑦こどもちゃれんじEnglishの案内 ⑧その他（ ） アンケートに ご協力ください ●④にチェックを入れた方は、塾名・教室名を教えてください。 塾名：□ 東京個別指導学院 □ 関西個別指導学院 □ 京都個別指導学院 □ お茶の水ゼミナール □ 鉄緑会 □ 開進館 □ 研伸館 □ ミネルヴァ □ベネッセこども英語教室 □ベルリッツ 教室名（ ）教室・校 ●①∼④にチェックを入れていただいた方のみ、 このアンケート内の情報について、学校・大学もしくはベネッセグループの塾への第三者提供にご承諾くださ る場合には、右のボックスにチェックをお入れください。 □ 私は申込人の親権者（法定代理人）として、申込人が貴社と旅行契約を締結することに同意致します。 ご本人が 未成年の場合 印 親権者署名 年 月 日 ※１ パスポートに記載の通り、正確にご記入ください。万が一パスポートのお名前とご予約のお名前が異なると、飛行機にご搭乗できない場合がございます。 ※２ 緊急時に電話またはメールでご連絡しますので、連絡がとれる電話番号・メールアドレスを記入してください。 ※３ 学校経由以外で申し込まれた方は、任意でご記入ください。大学経由で申し込まれた方は学部・学科も併せてご記入ください。 ※４ プログラムによっては、英語力の参加条件がございます。パンフレットやウェブで、申し込むプログラムの詳細をご確認ください。 パ ス ポ ート 情 報 パスポート（期限切れの場合含む）をお持ちの方は、下欄にコピーを貼り付けてご送付ください。 ※渡航先国のパスポート（期限切れの場合含む）で渡航される場合、そちらのコピーを貼りつけてください。 ※パスポートが期限切れの場合、そのコピーを貼り付けて提出し、パスポート更新後、新しいパスポートのコピーを渡航の50日前までにご送付ください。 現在パスポートをお持ちでない方へ パ ス ポ ート コ ピ ー 貼 付 欄 下記の事項をご記入の上、パスポート受領後、パ スポートのコピーを郵送してください。 ※こちらに記入いただいた内容で航空券手配を 進めますので、一般旅券発給申請書と同じスペ ルをご記入ください。 写 真 ローマ字 （一般旅券発給申請書に記載するブロック体で） 姓 名 パスポートコピー提出予定日 ※渡航の50日前までの提出をお願いします。 月 日 オ プ ション サ ー ビ ス 「旅行業務取扱料金表」「渡航手続代行条件書」「手配旅行条件書」「航空券手配のご案内」の内容を必ずご 確認の上、希望するサービ スの□にチェックをいれて必要事項をご記入ください。手配手数料および実費は、催行決定後お振込にてお支払いいただきます。 ビザ申請手続き代行 ビザの要否はお申し込み予定のプログラム詳細ページでご確認ください。 □ □ □ □ ESTA（アメリカ）申請手続き代行 手配手数料 3,240円 ※1 eTA（カナダ）申請手続き代行 手配手数料 3,240円 ※2 ETAS（オーストラリア）申請手続き代行 手配手数料 3,240円 ※3 学生ビザ申請書作成と申請代行 手配手数料 21,600円 ※4 航空券つきプログラムをお申し込みの方向け 国内線の手配（国際線利用者向けの特別割り引きプラン） ※5 ※航空会社は指定できません。 □ 往路 □ 復路 日程 出発希望空港［ ］→ 目的地（成田国際空港または羽田空港） 日程 往路 □ 復路 ※１ ※２ ※3 ※4 ※5 ※６ 年 月 日 航空券代 片道15,000円∼20,000円程度 （手配手数料込）※5 発地（成田国際空港または羽田空港）→ 目的希望空港［ ］ 航空券なしプログラムをお申し込みの方向け 国際線の手配 □ 年 月 日 日本出発日 ※航空会社は指定できません。 年 月 日 出発希望空港 □東京 □大阪 □名古屋 □ 現地出発日 年 月 日 手配手数料6,480円 + 航空券代 ※6 帰国希望空港 □東京 □大阪 □名古屋 □ 弊社へお支払いいただく手配手数料とは別に、申請料14USD(アメリカドル）が掛ります。 弊社へお支払いいただく手配手数料とは別に、申請料7CAD（カナダドル）が掛ります。 弊社へお支払いいただく手配手数料とは別に、申請料20AUD(オーストラリアドル）が掛ります。 査証料・審査料は別途実費を申し受けます。 必ずP.91「国内線特別料金プラン」で詳細をご確認の上、お申し込みください。特別な割引プランとなるため、手配できない可能性またはご希望 の路線とはならない場合があります。予め代替の交通手段もご検討いただくことをお勧めしております。また国際線がシンガポール航空の場合は 割引プランの設定がなく、手配を承りかねますのでご留意ください。 別途発生する航空券の料金は席の予約が確定したあとに決まります。確定までお時間が掛かることをご了承ください。 GROUP APPLICATION FORM 弊社記入欄 太枠内を英語でご記入の上、 募集型企画旅行申込書と一緒にご郵送ください。 GROUP CODE こちらの書類以外にも別途お申込書のご記入のお願いをさせていただく場合があります。 ご了承ください。 名前 姓 LAST NAME 例：RYUGAKU 【注意】お名前はパスポート通りにご記入ください。 名 FIRST NAME 例：HANAKO NAME 生年月日 （西暦） DATE OF BIRTH 年 月 日 YEAR/MONTH/DAY 年齢 性別 AGE SEX □男（MALE） □女（FEMALE） 国籍 □日本（JAPAN） □その他（OTHERS） （ ） 〒（ ー ） 例： 3-7-7-101 Minamigata, Kita-ku, Okayama-city, Okayama, Japan（岡山県岡山市北区南方3-7-7 101号室の場合） 現住所 ADDRESS 自宅電話番号 例：086-123-4567 連絡先 CONTACT FAX TELEPHONE 携帯電話番号 E-MAIL（参加者）※1 TELEPHONE 姓 LAST NAME 例：RYUGAKU 名 FIRST NAME 例：SUSUMU 国内の 緊急連絡先 EMERGENCY CONTACT 自宅または携帯電話番号 TELEPHONE 氏名 NAME メールアドレス※1 E-MAIL 〒（ ー ） □ 同上の場合チェック SAME AS ABOVE 住所 ADDRESS Do you have any allergies? （アレルギーはありますか？） 健康に関する 情報 ※2 □YES □NO If yes, please list（上記問いの回答がYESの場合は具体的に教えてください。例：Allergy to peanut ） : Do you have any special medical needs? （特別な医療サービスを必要としますか？） Do you have any special dietary restrictions? （食事上、特別な制約はありますか？） □YES □NO □YES □NO If yes, please list（上記問いの回答がYESの場合は具体的に教えてください。） : ホームステイ について ※3 滞在形態がホームステイのプログラムに参加される方のみ、下記のいずれかにチェックしてください。 参加人数によって1名1家族となっても問題ないですか？ □YES □NO ※あくまで参考までお伺いするもので、いただいた回答での手配をお約束するものではありません。 ※１ 留学の手続きにあたって、メールでご連絡する場合がありますので、メールアドレスを記入してください。 ※２ ご回答いただいた質問は参考情報とさせていただきます。いただいた条件での手配をお約束できるとは限りませんのでご了承ください。 海外ではペットのいる家庭がほとんどです。アレルギーの疑いがある方は、お医者様に相談されることをおすすめします。 また、体に深刻な影響を与えるアレルギーなどをお持ちの方はこちらのアレルギー欄にご記入の上、ベネッセ海外留学センターまでお電話でご相談ください。 ※３ ホストファミリーは、参加人数によって１家庭につき１∼２名とならない場合があります。また、本プログラム外の留学生（日本人含む）がいる可能性があります。 ■同意書（FINANCIAL AND HEALTH STATEMENT/INFORMATION RELEASE） 私は本プログラムの費用について、一切の責任を負います。ELSのキャンセル・払い戻しのポリシーを理解し、プログラム及び関連アクティビティ（エクスカーション含む）参加中の行動に責 任を負うとともに、ELSの過失を除き、参加中に発生するすべてのリスクについて了承します。私は、ELSがプログラムへの参加を打切り、24時間以内に出身国へ帰ることを要求する権利を 有することに同意します。下記の署名をもって、保護者はいかなる18歳未満の未成年もELSプログラム終了の通知後、24時間以内に出身国に返されることを保証することに同意します。病気 および怪我の場合、医療機関に検査・治療および必要な外部機関への紹介を行う権利、また特定の個人に対する健康状態に関する情報公開を認めます。私は、ELSが保護者に私の学習に 関する情報を公開し、出願する大学に学業成績を公開する権限を認めます。 私はELSランゲージセンターおよびその子会社、関係会社等がELS在籍中に写真・ビデオ撮影し、その写真やビ デオを保有し、ELSのパンフレットやWebサイト等の資料での使用にあたって無制限の権利を保有し、他者に同内容を行う許可を与える権利を有することを認めます。これは世界中で認めら れ、また既存または今後開発するすべてのメディアに適用されることを理解します。 I agree to accept full responsibility for these expenses. I have also read and understand the ELS cancellation and refund policy. I agree to accept full responsibility for my actions while participating in the Program and any related activities (including excursions) and agree to assume all risk of harm arising from my participation, unless caused by ELS negligence. I hereby agree that ELS shall have the right, in its sole discretion, to terminate my attendance in any ELS program of study and to insist that I return to my country of origin within 24 hours of such termination by ELS. By his or her signature below, my parent or guardian agrees to insure that any minor under the age of 18 enrolled hereunder shall be returned to his or her country of origin within 24 hours of notification from ELS that the student s attendance in an ELS program has been terminated. In case of illness and/or injury, permission is granted to any appropriate medical center to examine or treat and make necessary referrals to outside physicians as indicated. Permission is also granted to release information regarding my health to other designated individuals. I authorize ELS Language Centers to release information regarding my studies to my guardian or sponsoring agency. I further authorize ELS Language Centers to release my ELS academic records to any colleges or universities to which I apply. I hereby grant ELS Language Centers and its subsidiaries, associated companies and licensees, permission to photograph record and videotape me while attending ELS Language Centers or activities conducted by ELS Language Centers. I understand that ELS Language Centers will own the still photographs and/or video footage in which I appear, and have the unrestricted right to publish such photographs and use such video in any ELS Language Centers sales literature, on the ELS Language Centers Web site and in any other ELS Language Centers material, and shall have the right to license others to do the same. I further understand that this grant is intended to be worldwide in scope and to apply to all media now existing or hereafter developed. 上記をご確認の上、参加者（18歳未満の場合、保護者の方も）のサインと、日付の記入をお願いします。参加者のサインはパスポートのサインと同じものでお願いします。 Applicant's Signature ※パスポートのサインと同じ （参加者のサイン） Date: YEAR / / MONTH Parent or Guardian s signature [for students under the age of 18] （参加者が18歳未満の場合、親もしくは保証人のサイン） ※サインは英語でも日本語でも可 DAY （署名した日:年/月/日）
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