証 明 書 発 行 願 ※太枠内の各項目に必要事項をご記入ください。 申込日 平成 年 月 日 フ リ ガ ナ 氏 生年月日 名 年 月 日 フ リ ガ ナ ローマ字表記 旧 (英文証明書の場合) 姓 （氏名に変更があった場合） 現 住 所 証明書送付先 〒 － 〒 － （ ） （現住所と異なる場合記入） 電話番号 (昼間に連絡が取れるもの) － （ ） － メールアドレス （電話連絡がつかない場合に使用） 学 学 部 大学院（博士前期課程・修士課程） 部 課程・学科 学部 研究科 課程 学科 専 学籍番号 大学院（博士後期課程） 攻 専 専攻 学籍番号 （不明な場合省略可） 研究科 研究科 工芸科学 研究科 攻 専攻 学籍番号 （不明な場合省略可） （不明な場合省略可） 入学年月 年 月 入学年月 年 月 入学年月 年 月 卒業年月 年 月 修了年月 年 月 修了年月 年 月 必要部数 和文 英文 証明書の種類 成績証明書 部 必要部数 和文 英文 証明書の種類 部 成績証明書 修了証明書 証明書の種類 必要部数 和文 英文 部 成績証明書 部 部 部 部 修了証明書 部 部 部 部 部 部 部 卒業証明書 部 部 学位授与証明書 部 部 部 部 部 部 部 部 部 部 部 部 部 部 出 備 要 ・ 不要) 学位授与証明書 (題目 就職 ／ 受験･進学 ／ VISA 取得 ／ その他（ 資格取得（資格の種類： 使用目的 提 学位授与証明書 (題目 要 ・ 不要) ） ） 先 考 厳封の有無、その他特記事項があればご記入ください。 同封物確認欄 □ 身分証明書のコピー □ 返信用封筒（宛先を明記し，返信用切手を貼付したもの) 【記入上及び郵送で証明書を受領する場合の注意】 ○ 身分証明書のコピー、返信用封筒（長形３号（120×235 ㎜）以上のサイズ，宛先を明記・返信用切手を貼付したもの）を必ず同封してください。 ○ 項目にない証明書（「学力に関する証明書」や「在籍期間証明書」等）を希望される方は、空欄にご記入ください。 ○ 厳封が必要な場合は、備考欄に１封あたりの証明書の種類・部数と合計封数を明記のうえ、角形２号（240×332 ㎜）の返信用封筒を送付してください。 ご不明な点は下記までお問い合わせください。（記載事項や書類に不備がある場合は、確認が取れるまで証明書の発行はできませんのでご了承ください。） 送付・お問い合わせ先 〒606-8585 京都市左京区松ヶ崎橋上町 1 番地 京都工芸繊維大学 学務課学務調査係 ℡ ０７５-７２４-７１１７ 【個人情報の取り扱いについて】 皆様から取得する個人情報は、証明書発行に係る事務手続きのみに使用し、その目的以外に利用・公表することはありません。 ※大学使用欄 課 長 副課長 大学院教務係 学部教務係 平成 学務調査係 年 月 作成者 日 発行・郵送
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