証 明 書 発 行 願 平成 年 月 日 証明を受ける本人の情報について、記入してください。 （学部・短大） 卒業・修了時の 学部・学科（課程）、 研究科・専攻等 （所属はできるだけ詳 しく、学籍番号は覚え ていれば記入） 昭和・平成 年 月 日入学 昭和・平成 年 月 日卒業 昭和・平成 年 月 日入学 昭和・平成 年 月 日修了 学籍番号 （大学院） 学籍番号 ふ り が 氏 な 卒業・修了時の氏名 名 （左記と異なる場合） 氏名の英語表記 （英文証明書用） 生 年 月 日 大正・昭和・平成 年 月 日 生 ＴＥＬ（ ） － ＴＥＬ（ ） － 証明書の使用目的 提 現 出 先 住 〒 － 〒 － 所 昼 間 の 連 絡 先 必要な証明書の番号を○で囲み、通数を記入してください。（11～13 は、【 学部・短大 大学院 １ 卒業証明書 通 ６ 英文の卒業証明書 通 ２ 成績証明書 通 ７ 英文の成績証明書 通 ３ 修了証明書 通 ８ 英文の修了証明書 通 ４ 成績証明書 通 ９ 英文の成績証明書 通 ５ 学位取得証明書 通 10 英文の学位取得証明書 通 11 学力に関する証明書 通 免許種【 】 例） 高等学校一種 理科 12 単位修得証明書 種 】内も記入してください。） 通 類【 】 例） 電気主任技術者、測量士補、学芸員、社会教育主事 13 その他の証明書 通 【 】 ※英文の証明書を必要とする場合は、氏名の英語表記を必ず記入してください。 ※提出された書類の個人情報については、証明書発行の業務のみに使用し、他の目的には使用しません。 （静岡大学様式） 区分 大学記入欄 郵送 持参 発行願受領日 年 月 日 発送（交付）日 年 月 日 本人確認 運転免許証、健康保険の被保 険者証、パスポート、在留カード （ ） 担当者
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