諸 証 明申込 書 申請日 フリガナ 氏 フリガナ 名 旧 氏名(旧姓) 姓 別 男 ・ 女 昭和 年 月 日生 ※英文証明書申請の場合のみ記入 学籍番号 名列番号 課程 学部 大学院 入学及び卒業 年 （修了）等年月 月 □在籍者 〒 入学 特殊教育特別専攻科 専攻科 別科 コース 属 日 性 生年月日 の英字表記 所 月 年 養護教諭特別別科 専 攻 非正規生 ～ 年 ※いずれかに○ 研究生・科目等履修生 ) その他( 月 ※いずれかに○ 卒業（修了） ・ 退学 ・ 除籍 ・ 在籍 ※在学者はチェック ※いずれかに○ － 連絡先 電話番号 （ ） 携帯電話番号 － － 提出先 （企業名等） 提出理由 （具体的に） 厳封の方法 〔 厳封する ・ 厳封しない 〕 （厳封方法詳細： 証明書の種類 （〔 〕内はいずれかに○） 必要部数 証明書の種類 （〔 〕内はいずれかに○） 学力に関する証明書（教員免許状新規取得用） 成績証明書 ・取得希望免許状に○ ※（ ）内には教科を記入 〔和文・英文〕 学位授与（修了）証明書 〔和文・英文〕 大学院 中専（ ）・中 １（ ）・中 ２（ 高専（ ）・高 １（ ） ・養 教 １ ） 〔和文・英文〕 修了証明書 〔和文・英文〕 聾 専 ・聾 １・養 学 専 ・養 学 １・ 成績証明書 〔和文・英文〕 特支 専（ 修了証明書 〔和文・英文〕 成績証明書 〔和文・英文〕 修了証明書 〔和文・英文〕 成績証明書 〔和文・英文〕 非正規生 その他の証明書（証明書名を記入） ） 必要部数 幼 専 ・幼 １・幼 ２・小 専 ・小 １・小 ２ 成績証明書 専攻科 （ ） 学位授与（卒業）証明書 〔和文・英文〕 学部 別科 ※いずれかに○ ） ・特支 1（ ） ・適用法書式 〔 旧々法 ・ 旧法 ・ 新法 〕 該当の証明書の□にチェックすること。 □ 調 □ 人 □ 推 査 物 調 薦 書 査 書 書 （指導教員 教員） （注意事項） １．記載漏れ・不備等がある場合には，発行できません。 ２． 郵送により申請する場合は，返信用封筒（定形長３に，住所，氏名，郵便番号を明記し，８２円切手（３部以上の申請の場合は ９２円切手）を貼付したもの。）及び本人確認ができる身分証明書等（運転免許証，健康保険被保険者証等）の写しを同封し， 封筒の表に「諸証明申込書在中」と朱書きの上，〒920－1192 金沢市角間町 金沢大学人間社会系事務部学生課教育・地域 学務係宛に送付してください。 交付年月日 ・ ・
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