綾川町特定不妊治療費助成事業のお知らせ

綾川町特定不妊治療費助成事業のお知らせ
綾川町では、体外受精および顕微授精（特定不妊治療）による不妊治療を受けられたご夫婦の経済的負担の軽
減を図るため、治療費の一部助成を行います。
助成の対象となる治療法
指定医療機関での体外受精・顕微授精（特定不妊治療）※男性不妊治療費除く
助成を受けることができる方
次のすべての要件を満たす方
①法律上の婚姻をしている夫婦
②夫婦ともに綾川町に住民票を有すること（ただし、単身赴任等特別な事情があるときはご相談下さい）
③指定する医療機関で特定不妊治療を受けられた方
④特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか、または極めて少ないと医師に診断された方
⑤夫及び妻の前年の所得の合計額が 730 万円未満であること。※所得の範囲及び計算方法は児童手当施行令を準用。
助成金額と期間
特定不妊治療に要した金額から、香川県特定不妊治療費助成事業等により受けることが可能
な金額を控除した額について助成します。
通算助成回数
40 歳未満の方は通算 6 回まで
43 歳未満の方は通算 3 回まで
（43 歳以降に開始した治療については、助成対象とはなりません）
1 回あたりの助成額
申請の手続き
治療ステージ A、B、D、E・・・15 万円まで
治療ステージ C、F・・・・・・7 万 5 千円まで
申請期限治療が終了した日の属する年度内（ただし、3 月中に治療が終了した場合などやむをえない
場合は、事前にご相談の上 4 月末までに申請して下さい）
提出先
綾川町国保総合保健施設えがお、いきいきセンター
提
①
出
書
注
類
綾川町特定不妊治療費助成事業申請書
住所及び法律上の婚姻関係及び婚姻の日が証明できる書類
（戸籍謄本、住民票の写し等）
※⑦の写しがあれば省略可
②
③
④
初回申請時夫婦の戸籍謄本
2 回目以降の申請夫婦の戸籍謄本または夫婦の住民票の写し
・夫または妻が世帯主の場合…世帯主名･続柄･前住所記載の住民票
・夫または妻が世帯主でない場合…本籍記載の住民票
・単身赴任等で別居の場合…夫婦の住民票と戸籍謄本
綾川町特定不妊治療費助成事業受診等証明書
または、香川県特定不妊治療費助成事業申請時に提出した【特定不妊
治療費助成事業受診等証明書】の写し
夫及び妻の前年（1 月から 5 月までの申請の場合は前々年）の所得
を証明できる書類（原則として市町長発行の、市町・県民税所得課税
証明書）
※⑦の写しがあれば省略可
⑤
町税を完納していることを証明する書類（滞納がない証明書等）
⑥
指定医療機関が発行した特定不妊治療費（保険外診療）に要した費用
の領収書等
⑦
香川県特定不妊治療費助成決定通知書の写し
⑧
綾川町特定不妊治療費助成事業【助成金請求書】
申請後の流れ
意事項
申請者氏名は、夫または妻
同意書部分：夫・妻それぞれが自筆または押印（印
鑑は夫婦別のもの）
※発行から 3 ヶ月以内の原本であること。
※住民票の写しは、個人番号（マイナンバー）の
記載のないもの。
※初回申請時の戸籍謄本の添付は、平成 28 年 4
月 1 日以降に終了した治療の申請時に必要。
※年度内に複数回申請する際、前回添付した住民
票の写しが発行から 3 ヶ月以内である場合、
住民票の写しを省略可。
指定医療機関で記入してもらって下さい。
申請日より 3 ヶ月前以降に発行されたもの。６
月以降に申請する場合には、3 ヶ月以内の課税証
明書をお持ちであっても、原則として新年度発行
の課税証明書を提出して下さい。収入がなくて
も、夫婦二人分が必要です。
※年度内に複数回申請する際、前回添付した所得
課税証明書と同年の証明となる場合は省略可。
夫婦二人分が必要です。
原本（返却が必要な場合は、職員が複写の上返却
します）
※領収書等に費用の内訳が記載されていない場
合は、内訳が記載されている請求明細書等が必
要。
※②と④については、⑦香川県特定不妊治療費助
成決定通知書の写しに代えることができる。
申請者・口座名義人氏名は、夫または妻
申請書等の内容を審査し、承認したものに対して綾川町特定不妊治療費交付決定通知書を送付し、
助成金を口座振込みで支給します。
お問い合わせ・書類請求先
綾川町事業について：綾川町国保総合保健施設えがお電話０８７－８７６－２５２５
いきいきセンター電話０８７－８７８－２２１２
香川県事業について：中讃保健福祉事務所
電話０８７７－２４－９９６３

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