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ヒューマン・エラー

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「人間情報入門 B」(H17.11.4,6 回目授業)
担当
酒井
ヒューマン・エラー
●はじめに
・「エラーが人間存在を脅かす」-エラーが事故に直結し、人間の生命を危うくする
・システムの影響力が質量ともに拡大→エラーによる被害も大きくなる
・エラーはシステム、人間の双方で起こりうる-授業では人間側のエラー
・エラーの低下-ユーザビリティ、ヒューマン・センタード・デザインの重要性
・授業での問題提起:エラーが起こりにくい機械・システム・社会とは?
※システム≒複数の要素が組織的に統合された設備のようなもの
●システムの分類とエラーの影響
システム種別
例
損害の重大さ
大規模システム
航空管制、原子力発電、医療など
大
業務システム
銀行オンライン、在庫管理、流通など
公共システム
博物館、銀行 ATM、公共サービスなど
創造支援システム
共同執筆、エキスパートシステム、CAD など
小
オフィス・家庭システム
ワープロ、ビデオゲーム、教育など
●事例:Therac-25 放射線過剰被爆
・Therac-25:がん患者に対してソフトウェア制御の放射線治療を行う医療装置
・1985-1987 年のあいだ、6 名の患者が膨大な過剰被爆。3 人死亡
・事故の要因-ソフトウェアの設計ミス、システムへの過信
●人間は機械ではない
人間の得意なこと
創造的な仕事
直観的問題解決
精度の要求が少ないもの
高度なチェック
コンピュータの得意なこと
繰り返しの仕事
アルゴリズム的問題解決
高い精度を要求するもの
決まりきったチェック
●一般的な人間の特徴-「完璧人間像」から程遠い
・ 見まちがい、見落としをよくする(知覚系)
・ 物忘れ、記憶違いをよくする(記憶系)
・ 論理展開の仕方を知っていても、論理的に考えない(思考系)
・ すぐに飽きてしまったり、よそに注意を向けてしまう(注意系)
・ 感情のコントロールができなくて、気まぐれ(感情系) など
●自動化システムの問題点
・ 状況認識力の喪失
・ システム理解の不十分
・ 単調、退屈に陥って生じるエラー
・ 危険に対する警戒心の低下
・ 仕事のやりがいの喪失
●うっかりミス-意図を行為に移す過程で無意識的に生じた、意図と異なった行為
・ 意図の明細不足:「マスクを外すつもりが眼鏡を外した」
・ 状況の分類の誤り:「英語入力なのにかな入力をした」
・ 部分を共有するスキーマの活性化:「コーヒーを入れるつもりが紅茶を入れた」
・ 活性化の喪失:「2 階の書斎まできたが何のためにきたか忘れた」
※スキーマ:行為達成までの定型的な行為系列が表象されたもの
●パニック-何が何やら分からない状態
・いつもなら絶対しないことを無意識のうちに行う
・例:パソコンがフリーズしたため、パニックになりコンセントを引き抜く
・ 活動水準が最高レベルに達する。行為が速く強力 例:「火事場の馬鹿力」
・ 行為の方向は一方向的で、後戻りしない。方向を間違うと命を落とす
パニックへの対処法
・ パニック状態から速く脱出
・ パニックの発生を想定したメンタルトレーニング
・ 対処すべきことを表示 例:非常口の表示
●交通事故
・ 人間、自動車、環境の3つの要因が事故に関係-人間がもっとも大きい要因
・ 例:夫婦喧嘩→仕事に出かけるのが遅れる→攻撃的運転(スピードの出しすぎ)
→カーブで前方の遅い車の危険さを判断できない→衝突事故
-いくつかの因果関係の連鎖により事故が起こる
・事故の主な直接的原因
認知エラー:わき見、アルコール、疲労、雨、交通混雑、携帯電話の利用など
判断エラー:甘い予測、低い主観的な危機感、運転経験
操作エラー:ペダルの踏み間違え、ハンドル操作
参考文献
・ 海保博之・田辺文也 1996『ヒューマン・エラー』新曜社
・ サラ・バース著、日本情報倫理協会訳『IT 社会の法と倫理』ピアソン・エデュケ
ーション
・ 高木修監修、蓮花一巳 2000『交通行動の社会心理学』北大路書房
小レポートテーマ例
① 日常生活で、ヒューマン・エラーにより危険が起こりうると思う設備・製品と、
その理由を指摘せよ
② 日常での「うっかりミス」の例と、なぜそのミスが生じたかの理由を述べよ
③ 交通事故を少なくする工夫を、人間、自動車、環境のいずれかの観点から述べよ
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