2017 年国際ロータリー年次大会於：米国

2017 年国際ロータリー年次大会於：米国・ジョージア州・アトランタ
本人用旅行申込書
☆ご希望のコースに○印をお付け下さい。
コース
（
）A コース
国際ロータリー年次大会参加５日間
（
）B コース
大会参加とシカゴ６日間
（
）C コース
大会参加とシカゴ、ワシントン D.C.、ニューヨーク９日間
（
）D コース
大会参加とアメリカの歴史的都市とニューヨーク９日間
（
）E コース
大会参加とアメリカ合衆国
（
）F コース
大会参加とリマ、クスコ、マチュピチュ１０日間（ナスカの地上絵を含む）
（
）G コース
大会参加とガラパゴス（ダーウィン種の起源着想の地）１２日間
（
）H コース
大会参加とキューバ９日間
（
（
）羽田（デルタ航空）（
）ユナイテッド航空
（
）成田（全日空）
）日本航空
南部 4 大都市を満喫する旅１０日間
＊H コース「大会参加とキューバ９日間」は航空機の都合上、日程が変更する場合がございます。
（
）別日程
＊別日程をご希望の方はお申出ください。
☆ご希望の航空機のクラスに○印をお付け下さい。
航空機（クラス）について
（
）エコノミークラス / （
）ビジネスクラス
☆正確にご記入下さい。手続きが遅れることがございます。
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
ロータリー会員番号
生
月
日
年
ご氏名
（西暦
メールアドレス
ローマ字
年
月
日生
年）
歳
地区番号
パスポートと同じ氏名（ローマ字）でご記入下さい。
男
クラブ名
女
役職
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
現住所
〒
(住民票と同じ)
電話番号：
渡航中の
連絡先（血縁関係の方）
書類等の送付先
旅券番号
代行大会登録
について
携帯番号：
お名前：
ご関係：
ご住所：〒
（
電
）ご自宅
（
）その他
話：
ご住所：
No.
発行年月日：
（
年
月
日／有効期間満了日：
）ご自身で登録または登録済み
/ （
年
月
）当社で代行申請をする
日
→
（
名）
＊代行申請をご希望の方は別紙団体登録用申込書にご記入をお願い致します。
＊登録に際しまして第 1 シーティング、第 2 シーティングのご指定は出来ません。ご了承下さい。
（
）ご自身で申請する、又は申請済み
※既に ESTA をお持ちの方
ESTA 申請
FAX：
/（
）当社に代行申請を依頼する
申請番号：
有効期限：
年
月
日～
年
月
日まで有効
※2011 年 3 月 1 日以降にイラク・シリア・イラン・スーダン・イエメン・リビア・ソマリアへの渡航歴がある方
は、ESTA では入国できません。アメリカ VISA 取得が必要になります。詳しくはお問い合わせ下さい。
＊ご宿泊につきまして
◇お一人部屋を、（
）希望する / （
）希望しない →相部屋希望の方（
）
＊11 日オプショナルツアーアトランタ市内見学（開会式に参加されない方主体）
（
）参加する/（
）参加しない
＊12 日オプショナルツアー
◇A アトランタ市内観光ハイライトツアー（25,000 円 40 名様まで）（
）参加する / （
）参加しない
◇B 「風と共に去りぬ」テーマツアー（25,000 円 40 名様まで）（
）参加する / （
）参加しない
◇控え用のコピーをおとりになり、下記の FAX 番号までお送り下さいますようお願い致します。
※個人情報の取扱について当申込書は当該旅行に関わる旅行者との間の連絡のため、及び手配に必要な範囲内でのみ利用させて頂きます。
日洋航空株式会社： FAX 0120-342315 / TEL 0120-347016
2017 年国際ロータリー年次大会於：米国・ジョージア州・アトランタ
旅行申込書同行者用旅行申込書
☆正確にご記入下さい。手続きが遅れることがございます。
代表者ご氏名
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
生
年
月
日
年
①同行者ご氏名
（西暦
月
年）
日生
歳
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
現住所
(住民票と同じ)
〒
電話番号：
渡航中の
連絡先（血縁関係の方）
書類等の送付先
旅券番号
携帯番号：
お名前：
ご住所：〒
（
）ご自宅
No.
発行年月日：
（
ESTA 申請
FAX：
ご関係：
電
（
）その他
年
月
話：
ご住所：
日／有効期間満了日：
）ご自身で申請する、又は申請済み /（
※既に ESTA をお持ちの方
申請番号：
有効期限：
年
年
月
日
）当社に代行申請を依頼する
月
日～
年
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
生
月
年
月
日まで有効
日
年
②同行者ご氏名
（西暦
月
年）
日生
歳
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
現住所
(住民票と同じ)
〒
電話番号：
渡航中の
連絡先（血縁関係の方）
書類等の送付先
旅券番号
携帯番号：
お名前：
ご住所：〒
（
）ご自宅
No.
発行年月日：
（
ESTA 申請
FAX：
ご関係：
電
（
）その他
年
月
ご住所：
日／有効期間満了日：
）ご自身で申請する、又は申請済み /（
※既に ESTA をお持ちの方
申請番号：
有効期限：
年
年
月
月
日～
年
生
旅券番号
日まで有効
日
月
年）
日生
歳
〒
携帯番号：
お名前：
ご住所：〒
（
）ご自宅
No.
発行年月日：
（
ESTA 申請
月
（西暦
電話番号：
書類等の送付先
月
年
年
③同行者ご氏名
渡航中の
連絡先（血縁関係の方）
日
）当社に代行申請を依頼する
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
現住所
(住民票と同じ)
話：
FAX：
ご関係：
電
（
）その他
年
月
話：
ご住所：
日／有効期間満了日：
）ご自身で申請する、又は申請済み /（
※既に ESTA をお持ちの方
申請番号：
有効期限：
年
年
月
日
）当社に代行申請を依頼する
月
日～
年
月
日まで有効
◇控え用のコピーをおとりになり、下記の FAX 番号までお送り下さいますようお願い致します。
◇ESTA につきまして：2011 年 3 月 1 日以降にイラク・シリア・イラン・スーダン・イエメン・リビア・ソマリアへの渡航歴がある方
は、ESTA では入国できません。アメリカ VISA 取得が必要になります。詳しくはお問い合わせ下さい。
※個人情報の取扱について当申込書は当該旅行に関わる旅行者との間の連絡のため、及び手配に必要な範囲内でのみ利用させて頂きます。
日洋航空株式会社： FAX 0120-342315 / TEL 0120-347016

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