2016年度 クラブ申込書

※クラブ登録はWEB申請も行っていただけます。WEB申請の環境の無い方は本紙をご利用下さい。
★スポーツ安全保険登録手続きの為、ライセンスを使用する3週間前までに必ず申請をお済ませ下さい。
2016年度MFJ会員公認クラブ登録申請書
様式17
※本紙と個人のライセンス申込書(様式16)を漏れなく記入し、申請人数分を添付してお送りください。
※2016年度の1回目のクラブ登録者は、ライセンス会員5名以上での受付となります。(エンジョイ資格のみの場合、人数に入りません。)
※ライセンスは個人宛に送付されます。
★太枠内は全てご記入下さい。記入漏れ等ありますと手続きが出来ませんのでご注意下さい。
申請区分(該当区分を○で囲んで下さい)
クラブコード(4から始まる6桁数字)※継続の場合のみ記入
0. 新規申請(初めてのクラブ登録)
4
1. 継続(過去にクラブ登録あり)
2. 住所変更届、クラブ名変更届
3. クラブ員の追加
フリガナ
クラブ名
フリガナ
クラブ代表者氏名
姓
名
〒
ー
(番地、アパート、マンション名、部屋番号まで正確に)
都 道
府 県
クラブ現住所
電話番号
(
市 区
郡
区 村
町
)
携帯番号
※昼間連絡が取れる電話番号
FAX番号
(
)
E-mailアドレス
@
(正確にハッキリと)
クラブURL
(ホームページがある場合)
主たるクラブの活動種目
※該当2つまで○
・ロードレース ・モトクロス ・トライアル ・スノーモビル ・エンデューロ ・スーパーモト
今回申請するクラブ員数
(初回は5名以上)
※2016年度の1回目のクラブ登録申請はライセンス会員5名以上の受付となります。
名 (エンジョイ会員資格のみの場合は、人数に入りません)
※郵送での手続きの際は
1.本紙に2016年度MFJ会員ライセンス申込書(様式16)を必ず添付し、申請してください。(初回5名以上)
注)ライセンスの証明写真は個人にライセンス台紙が到着後、ご自身で貼る形態ですので、送付は不要です。
注)添付書類(未成年者参加承諾書、講習会修了証等)が必要な方は必ず同封して下さい。
2.様式16の裏面にライセンス申請料金が記載してあります。不足金、過納金が無いよう十分ご注意ください。
3.様式16のクラブ名、クラブコード欄は必ずご記入ください。(新規はクラブ名のみ)
★クラブ員・今回の申請者(様式16添付)全員をご記入ください。(初回5名以上は必須です)※ライセンスNO欄で初めて取得の方は新規とご記入。
ライセンス№
氏名
ライセンス№
氏名
※初回5名以上で申請し、2016年度クラブ登録が済み、新たにクラブ員を追加される方は、上記クラブ員追加に○を付け、本紙と
様式16(申請料も添付)を一括送付下さい。なお、個人で2016年度ライセンスを取得済みの方は本紙のみ記入し送付下さい。
以下MFJ事務局記入欄
MFJ着信日:
不備/備考欄:
MFJ処理日:
1.現金
2.郵振
3.他
1.不足金
2.過納金
円 3.他
不備連絡日他