属性型・地域型JPドメイン名取得申込書 GR．JPドメイン 6 7 8 2 3 4 5 0 1

zoku_grnew_apply
属性型・地域型JPドメイン名取得申込書　GR．ＪＰドメイン
1.お申込情報(必須）
2008
お申込年月日
N
H
お客様番号
アルファベットを選択し、９桁の数
字をご記入ください。
5
年
0
1
月
1
2
日
3
※ 申込者(加入者)はOCN契約名義と同一に限ります
※ 新たにOCNサービスをお申込の場合、お客様番号のご記入は不要です
4
5
6
7
8
※ドメインが利用できるOCN契約をお持
ちの場合、ご記入ください。
＊1 【記入例】Bフレッツベーシックタイプ、メール＆ウェブエントリー等、ご記入ください。
ご利用中のサービス名
サービス名・プラン名をご記入くだ
さい。＊1
申込者名
（加入者名）
Bフレッツ　ベーシックタイプ
フリガナ
エヌ・ティ・ティ・コミュニケーションズカブシキガイシャ
お名前
エヌ・ティ・ティ・コミュニケーションズ株式会社
フリガナ
トウキョウトチヨダクウチサイワイチョウ１チョウメ１バン６ゴウ
郵便番号
〒
印印
個人の場合は戸籍上のお名前・
ご住所、法人の場合は登記簿上
の正式名称・ご住所にて記入くだ
さい。
※必ずご捺印ください。
1 0 0
－
0 0 1 1
東京都千代田区内幸町1丁目1番6号
住所
NTTCOM
担当者名
お申込担当者
（本申込に関するお問合わせ先）
山田　太郎
E-Mail
03-0000-0000
ＴＥＬ
ＦＡＸ
ビル
1
F
[email protected]
03-0000-1111
記事欄
【販売担当者記入欄】※お客さま直接のお申込みの場合は、記入不要です。
販売チャネルコード
（販売代理店番号）
組織区分
お
客
様
対
応
部
門
お客さま区分
Com第一法人営業本部
Com第二法人営業本部
Com関西営業本部
Comチャネル営業本部
Comバリューアドバイザー
Comビジネスパートナー
所属
E-mail
Comバリューパートナー
Com一般
国・地方自治体
外国公館等
NTT東日本
業務用
その他
NTT西日本
所属
名前
ＴＥＬ
法人
個人
ＦＡＸ
申
込
受
付
部
門
名前
ＴＥＬ
ＦＡＸ
E-mail
20090629
1/3
zoku_grnew_apply.xls
※網掛け部分は必須です
２．希望ドメイン名
イー　エックス　エー　エム　ピー　エル　イー
フリガナ
．ジーアール．ジェイピー
【英大文字、数字、－（ハイフン）を使用して、3～63文字以内（※ホスティングサービスは3～50文字以内）で記入ください】
EXAMPLE
希望ドメイン名
．ＧＲ．JP
取得済ドメイン名
．JP
３．ドメイン名取得申請者情報
組織名
和文
※網掛け部分は必須です
（フリガナ)
エヌ・ティ・ティ・コミュニケーションズカブシキガイシャ
エヌ・ティ・ティ・コミュニケーションズ株式会社
（任意団体名）
英文
(Organization)
NTT Communications Corporation
（フリガナ)
トウキョウトチヨダクウチサイワイチョウ１チョウメ１バン６ゴウ
和文
ご住所
〒 1 0 0 － 0 0 1 1
東京都千代田区内幸町1丁目1番6号
（
(ビル・マンション名)
）
NTTCOM　１F
(Address)
英文
1-1-6 1F,Uchisaiwai-cho,Chiyoda-ku,TOKYO 100-0011 JAPAN
和文
任意団体
英文
Group
組織種別
(Organization　Type)
※ドメイン情報が変更された時にJPRSから直接通知を受けるためのメールアドレスです。
[email protected]
通知アドレス
４．代表者／副代表者情報
※網掛け部分は必須です
代表者情報
代表法人名
※代表者が個人の場合は記入不
要です
和文
代表者名
英文
代表者の肩書
※代表者が個人の場合は記入不
要です
山田　太郎
(Last , First)
yamada.taro
代表取締役
西暦
登記年月日
2005
※代表者が個人の場合は記入不
要です
年
5
月
1
日
〒 1 0 0 － 0 0 1 1
登記地住所
※代表者が個人の場合は住民票
の住所をご記入ください
東京都千代田区内幸町1丁目1番6号
（
(ビル・マンション名)
）
NTTCOM　１F
副代表者情報
副代表法人名
※副代表者が個人の場合は記入
不要です
和文
山田　花子
英文
yamada.hanako
副代表者名
副代表者の肩書
※副代表者が個人の場合は記入
不要です
登記年月日
※副代表者が個人の場合は記入
不要です
登記地住所
※副代表者が個人の場合は住民
票の住所をご記入ください
(Last , First)
総務部長
西暦
2005
年
5
月
1
日
〒 1 0 0 － 0 0 1 1
東京都千代田区内幸町1丁目1番6号
（
(ビル・マンション名)
）
NTTCOM　１F
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５．登録担当者情報
※網掛け部分は必須です
※ 変更が無い場合でも必ず内容についてのご記入をお願い致します。
※ 取得済みのJPNICハンドルの項目の内、[ご氏名]、[Last, First]の項目は変更できません。
[ご氏名]の変更を希望される場合には、新規にJPNICハンドルを取得する必要がございますので、JPNICハンドル以外の項目をご記入ください。
JPNICハンドル
（例 ZZ12345JP）
和文
山田　太郎
英文
yamada.taro
[email protected]
和文
エヌ・ティ・ティ・コミュニケーションズ株式会社
英文
NTT Communications Corporation
ご氏名
電子メール
組織名
(Last,First)
(Organization)
(フリガナ)
トウキョウトチヨダクウチサイワイチョウ１チョウメ１バン６ゴウ
ご住所
和文
東京都千代田区内幸町1丁目1番6号
※非公開情報
部署
〒 1 0 0 － 0 0 1 1
（
(ビル・マンション名)
）
NTTCOM
(Address)
英文
1-1-6 1F,Uchisaiwai-cho,Chiyoda-ku,TOKYO 100-0011 JAPAN
和文
営業部
英文 (Division)
Sales Department
和文
代表取締役
英文
電話番号
President
03-0000-0000
FAX番号
03-0000-1111
肩書
(Title)
※当該担当者情報が変更された時にJPRSから直接通知を受けるためのメールアドレスです。
通知アドレス
[email protected]
６．技術連絡担当者情報
※網掛け部分は必須です
全て「登録担当者情報」と同じ内容を登録する　→以降の項目は全て記入不要です。
※ 変更が無い場合でも必ず内容についてのご記入をお願い致します。
※ 取得済みのJPNICハンドルの項目の内、[ご氏名]、[Last, First]の項目は変更できません。
[ご氏名]の変更を希望される場合には、新規にJPNICハンドルを取得する必要がございますので、JPNICハンドル以外の項目をご記入ください。
JPNICハンドル
（例 ZZ12345JP）
和文
山田　太郎
英文
yamada.taro
[email protected]
和文
エヌ・ティ・ティ・コミュニケーションズ株式会社
英文
NTT Communications Corporation
ご氏名
電子メール
組織名
(Last,First)
(Organization)
(フリガナ)
トウキョウトチヨダクウチサイワイチョウ１チョウメ１バン６ゴウ
ご住所
和文
東京都千代田区内幸町1丁目1番6号
※非公開情報
部署
〒 1 0 0 － 0 0 1 1
（
(ビル・マンション名)
）
NTTCOM
(Address)
英文
1-1-6 1F,Uchisaiwai-cho,Chiyoda-ku,TOKYO 100-0011 JAPAN
和文
営業部
英文 (Division)
Sales Department
和文
代表取締役
英文
電話番号
President
03-0000-0000
FAX番号
03-0000-1111
肩書
通知アドレス
(Title)
※当該担当者情報が変更された時にJPRSから直接通知を受けるためのメールアドレスです。
[email protected]
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