校了・責了 二輪車リサイクル管理票 所有者区分 申込日（受付日）西暦 年 月 日 氏名または名称 所 有 者 指 定 引 取 場 所 住所 電話番号 車台番号打刻位置は○印、 Ｒマーク 貼付位置は×印を記入してください。 排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）について □ 所有者氏名（名称） □事業者 □ 所有者住所 所有者確認書類（いずれかを提示ください。） □廃車申告受付書 □返納証明書（確認書） □標識交付証明書 □軽自動車届出済証 □自動車検査証 □自賠責保険証明書 □納税証明書 □コールセンター確認書 型式と車台番号 （フレームに打刻されている全ての英数字、記号を左からご記入ください。） 私は表紙裏面の二輪車リサイクル約款に同意します。 − □ 所有者区分 枚目 表・裏 サイン又は捺印 刷色 ・身分証明書照合項目 □ 排出者氏名 □ 排出者住所 □ 証明書番号 □ 署名欄 ・現車照合項目 データ管理No. 6011030002 色校 青焼 DDCP出校時チェック欄 □ 型式・車台番号 □ 車両情報 氏名 車両情報 Ｒマーク □有・□無 事業者コード 原動機の種類 □エンジン・□電動 住所 車両状態（引取基準の具備） 電話番号 □二輪車としての形が保たれている □ガソリン・液類の漏れはない □異物・後付部品は取り除いている □電動二輪車の場合、充電電池は取り外している 身分証明書 □運転免許証・□健康保険被保険者証・□その他（ ） 番号 □個人 □自治体等 注番 指定引取場所チェック欄 ・確認書類照合項目 車台番号位置記入欄 コード 排 出 者 記 入 用 紙（ S Y 確 認・イン プット → R P 保 管 ） 廃棄二輪車について （ ） 排出者が所有者確認書類に記載された所有者と異なる場合は、 下記誓約文の内容をご確認のうえ、署名をお願いします。 【誓約文】 私は、所有者より、本書面記載の廃棄二輪車の廃棄及び処理再資源化等に 関し一切の権限を付与されており、本廃棄処分及び処理再資源化に関し、所有者との間 に問題が生じた場合は、私が全責任を負担します。 □ 車両状態 管理票の記入事項に誤りが 無いことを確認しました。 確認者サイン 管理票番号 20 指定引取場所受領印 流用新規 校了ファイルは 新規作成願います 3枚目オモテ 自動車ﾘｻｲｸﾙ促進ｾﾝﾀｰ 様 二輪管理票 SY受付用（5P） 16-427474 CID 署名（フルネーム） 日付印を使用のこと 11.03.03 くば 初校/文字･ﾚｲｱｳﾄ修正 （6011030001） を流用 ﾛｯｸ解除 11.03.22 新井 再校/文字･ﾚｲｱｳﾄ修正 ﾛｯｸ解除 11.03.25 新井 三校/文字･ﾚｲｱｳﾄ修正 ﾛｯｸ解除 11.04.04 くば 四校/文字･ﾚｲｱｳﾄ修正 ﾛｯｸ解除 11.04.07 オオヤマ 六校/文字・ﾚｲｱｳﾄ修正 ﾛｯｸ解除 11.04.14 松本 製版/ ﾛｯｸ解除 校了・責了 二輪車リサイクル管理票 所有者区分 申込日（受付日）西暦 年 月 日 廃 棄 二 輪 車 取 扱 店 氏名または名称 所 有 者 □個人 □事業者 住所 □自治体等 車台番号位置記入欄 コード 排出者記入用紙（廃二店確認→SYインプット→RP保管） 廃棄二輪車について 電話番号 車台番号打刻位置は○印、 Ｒマーク 貼付位置は×印を記入してください。 排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）について 所有者確認書類（いずれかを提示ください。） □廃車申告受付書 □返納証明書（確認書） □標識交付証明書 □軽自動車届出済証 □自動車検査証 □自賠責保険証明書 □納税証明書 □コールセンター確認書 □当店販売車両 型式と車台番号 （フレームに打刻されている全ての英数字、記号を左からご記入ください。） − 廃棄二輪車取扱店チェック欄 ・確認書類照合項目 □ 所有者氏名（名称） □ 所有者住所 □ 所有者区分 ・身分証明書照合項目 □ 排出者氏名 □ 排出者住所 □ 証明書番号 □ 署名欄 ・現車照合項目 □ 型式・車台番号 □ 車両情報 □ 車両状態 管理票の記入事項に誤りが 無いことを確認しました。 確認者サイン 私は表紙裏面の二輪車リサイクル約款に同意します。 注番 枚目 表・裏 サイン又は捺印 刷色 データ管理No. 6011030001 色校 青焼 DDCP出校時チェック欄 氏名 車両情報 Ｒマーク □有・□無 事業者コード 原動機の種類 □エンジン・□電動 住所 電話番号 □二輪車としての形が保たれている □ガソリン・液類の漏れはない □異物・後付部品は取り除いている □電動二輪車の場合、充電電池は取り外している 身分証明書 □運転免許証・□健康保険被保険者証・□その他（ ） 番号 指定引取場所チェック欄 車両状態（引取基準の具備） （ ） 排出者が所有者確認書類に記載された所有者と異なる場合は、 下記誓約文の内容をご確認のうえ、署名をお願いします。 【誓約文】 私は、所有者より、本書面記載の廃棄二輪車の廃棄及び処理再資源化等に 関し一切の権限を付与されており、本廃棄処分及び処理再資源化に関し、所有者との間 に問題が生じた場合は、私が全責任を負担します。 □ 管理票番号と車両の一致 確認者サイン 管理票番号 10 備考欄 指定引取場所受領印 署名（フルネーム） 日付印を使用のこと 流用新規 校了ファイルは 新規作成願います 3枚目オモテ 自動車ﾘｻｲｸﾙ促進ｾﾝﾀｰ 様 二輪管理票 廃二店受付用（6P） 16-403698 CID 11.03.02 くば 初校/ （6009060098） を流用 ﾚｲｱｳﾄ大幅修正 ﾛｯｸ解除 11.03.18 新井 再校/文字、 ﾚｲｱｳﾄ修正 ﾛｯｸ解除 11.03.25 新井 三校/文字、 ﾚｲｱｳﾄ修正 ﾛｯｸ解除 11.04.04 くば 四校/文字、 ﾚｲｱｳﾄ修正 ﾛｯｸ解除 11.04.05 くば 五校/文字、 ﾚｲｱｳﾄ修正 ﾛｯｸ解除 11.04.05 穴田 六校/文字、 ﾚｲｱｳﾄ修正 ﾛｯｸ解除 11.04.07 オオヤマ 七校/文字・ﾚｲｱｳﾄ修正 ﾛｯｸ解除 11.04.14 田中 製版 ﾛｯｸ解除
© Copyright 2024 Paperzz
