使用許可申請書兼使用料減免申請書（PDF）

NO.
今津東コミュニティセンター使用許可申請書
平成　年　月　日
今津東コミュニティセンター
登録番号
住
所
団体名
代表者名
予約者名
電話番号
下記のとおり今津東コミュニティセンターを使用したいので許可されるよう申請します。
記
使　用　目　的
和　室　（　大　・　小）
調理室　（　）
会議室　（　1　・　2　・　3　）
大ホール　（　）
和　室　（　大　・　小）
調理室　（　）
会議室　（　1　・　2　・　3　）
大ホール　（　）
使用室
および
和　室　（　大　・　小）
調理室　（　）
会議室　（　1　・　2　・　3　）
大ホール　（　）
使用日時
和　室　（　大　・　小）
調理室　（　）
会議室　（　1　・　2　・　3　）
大ホール　（　）
和　室　（　大　・　小）
調理室　（　）
会議室　（　1　・　2　・　3　）
大ホール　（　）
使用予定人数
館　長
市内　人
主　任
平成　年　月　日　（　）
午前　・　午後　時　分～　午前　・　午後　時　分
平成　年　月　日　（　）
午前　・　午後　時　分～　午前　・　午後　時　分
平成　年　月　日　（　）
午前　・　午後　時　分～　午前　・　午後　時　分
平成　年　月　日　（　）
午前　・　午後　時　分～　午前　・　午後　時　分
平成　年　月　日　（　）
午前　・　午後　時　分～　午前　・　午後　時　分
市外　人
減　免
3F設備使用
全額・　半額
有　・　無
※　大ホールを使用される場合は、裏面も記入してください
※　申請書は、使用日の７日前までに提出して下さい
区分
使用簿記入者
受付者
日付
市内
市外
大ホール付属設備使用計画書
使用日時
平成　年　月　日　ＡＭ　・　ＰＭ　時　分　～　ＡＭ　・　ＰＭ　時　分
事業内容 □講演会　□会議　□発表会　□式典　□その他（　）
【当日以外でリハーサルが必要な方は、前もってご予約ください】
※使用されるものの□にチェックを記入してください
照明設備
ホ
ー
ル
付
属
設
備
□　舞台照明（250円/時間）
□　客席水銀灯（100円/時間）
音響設備
□　ピアノ（350円/時間）
□マイク・大型スピーカー（250円/時間）
マイク（　本　）
ピンマイク（　本　）
テープデッキ・CDプレイヤー
備考
※音響や照明設備について特別に
操作が必要な場合は、利用者さま
で操作をお願いいたします

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