“リ－フ長期モニタ－キャンペ－ン” ご希望のお客様へ 下記欄に必要事項をご記入いただき、『本申込書』を十分ご理解いただいた上でご試乗をお願いいたします。 また、ご試乗申込時には 『免許証の写し』 を取らさせていただきますので、予めご了承ください。 申 込 書 （ 兼 誓 約 書 ） ≪お申込条件≫ ◎ Ｎｉｓｓａｎ ＬＥＡＦを是非試乗してみたいとお考えの方。または購入をご検討中の方。 ◎ 長野県在住で普通運転免許証（※運転経験１年以上）をお持ちの方。（免許証のコピ－を控えさせていただきます。） ◎ 受取／返却の際、貸出店舗にお越しいただけ、車両の保管場所が確保できる方。 ◎ 弊社にて定めた条件を全て満たし、注意事項をご同意いただいた上、本申込書にご記入いただける方。また、充電に関わる費用、駐車代 など、お客様にご負担いただく費用についてもご同意いただける方。（費用ご負担について、詳細はカ－ライフアドバイザ－まで） ≪注意事項≫ ◎ お申込者以外の方への転貸については固くお断りさせていただきます。万一転貸中に生じた損害は全てお客様のご負担となります。 ◎ 万一、事故、電欠等が発生した場合には速やかに車両貸出店舗へご連絡ください。 ◎ 車両事故発生時の保険利用についての注意点 ① お客様がご加入している保険を優先して利用させて戴きます。 ② 車両事故により発生する費用について、過失割合相当額はお客様のご負担となります。 ③ 免責金額及び保険で補えない費用についても原則としてお客様のご負担となります。また、積載物や身の回り品についての責任は 一切負いかねますので、返却時にお忘れ物の無いようお願いします。 ◎ 本試乗にあたり、車両貸出店舗の指示に従い、走行規則にのっとって安全運転に努め、『道路交通法違反』及び『無謀運転』等を しないよう、お願いいたします。 ◎ 【駐車違反についてのご注意】 お客様が弊社試乗車を使用するにあたっては、駐車違反をなさらぬようご注意下さい。万一駐車違反をされた場合の反則金は、 全額お客様のご負担とさせて戴きます。反則金のお支払いが無い場合には、当該車両の運行ができなくなるため、損害金と併せて 後日弊社よりご請求致します。なお、この場合の損害金は運行不能期間中のレンタカー費用（実費）とさせて戴きます。 ≪個人情報の取扱いについて≫ ◎ 当社は、下記の目的の為､お客様の氏名、住所などの個人情報を利用いたします｡（下記目的以外には利用いたしません） ◎ お申込みいただいた際のお客様の個人情報は、当社にて厳重に管理させていただきます。また、申し込みに関する書類は 当キャンペ－ン終了後処分いたします。 ◎ 各種イベント､キャンペ－ン等の宣伝印刷物及びホ－ムペ－ジへ掲載、商品開発、お客様満足度向上等の為､ アンケ－ト調査の実施に利用させていただきます｡ ◎ 個人情報の取扱いについては、当社のホームページ《http://www.nagano-nissan.co.jp》をご覧ください。 記 入 日 ： 氏 名 ： 住 所 : Ｔ Ｅ Ｌ : 貸 出 期 間 ２０１３ 年 月 〒 日 試 乗 車 種 名 ： 様 年 齢 ： 携 帯 ： Ｎｉｓｓａｎ ＬＥＡＦ （日産 リ－フ） 歳 長野県 ＡＭ ＡＭ ２０１３ 年 月 日 ＰＭ ： ～ ２０１３ 年 月 日 ＰＭ ： モニタ－キャンペ－ンのお申込状況によってはご希望に添えない場合がございますので予めご了承ください。 長野日産自動車株式会社（以下甲という）と借主（以下乙という）は試乗車を貸出にあたり、 下記の特定を覚書として定める。 第一条 趣旨 甲は自社が所有する試乗車（リ－フ）をお申込日から一泊二日から最大３０日間の貸出権利を保証し、その 費用負担は別に定めるとおりとする。 第二条 車両の引渡し 甲は甲の指定する車両を甲の指定する日時と場所で乙に貸出をする。 第三条 車両の使用 乙は貸し出された時点から使用の権利と責任を有し、返却の時点で終了する。乙はその期間 善良な管理者の注意をもって使用し、車両の保守・点検を行い正常な使用状態を保つ。 第四条 所有権侵害の禁止 乙は当該車両を第三者に転貸したり、改造または加工等甲の所有権を侵害しない。 担 当 店 舗 店 第五条 故障または事故等の対応 事故が発生したときは、乙は甲の指定する整備工場で修理し、その費用は乙の負担とする。 但し、保険加入は以下の通りであるが、この保険を越えるものは第三者への保証を含め一切 乙の責任とする。 対人保証・・・無制限 対物保証・・・無制限 車両保険・・・車対車＋Ａ（免責０万円） 人身傷害・・・３０００万円 第六条 車両の返還 貸出期間終了時に乙は甲の指定する場所にて当該車両を引き渡す。返還時において甲乙立会いの 上車両状態を確認し、通常の損耗を超える損傷については双方確認の上乙の負担で現状に復す。 第六条 所定外の事項 本覚書に定めない事項については、その都度甲乙誠意をもって協議し定める。本覚書は２通作成し 記名の上各々１通を保有する。 担 当 者
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