≪事故が発生した時の処理について≫ １．事故が発生した時は、まず同封いたしました事故報告書に必要事項をご記入いた だき、ＦＡＸで日本看護学校協議会共済会ＷＩＬＬ事務局へご報告ください。 ＦＡＸ番号（ＷＩＬＬ事務局） ０１２０−７８２２７９ 事故報告書は 6 種類あります。下記①∼⑥のように事故によって異なりますのでご注 意ください。ご記入の際には事故例一覧に載っている記入例をご参照ください。 ①傷害事故報告書 ····ご自身のケガ、傷害事故の場合。 ②賠償事故報告書 ····他人にケガをさせた・他人の物を壊した等、通常の賠償事故の場合。 ③賠償事故報告書 ····他人からの預かり物（受託物）の破損・紛失・盗難の場合 ④針刺し事故等傷害を伴う感染事故報告書····· 注射針やカミソリの刃等傷害を伴う感染 事故の場合。 ⑤感染事故報告書 ····ウイルス・細菌等微生物による傷害を伴わない感染事故の場合。 ⑥共済制度事故報告書 ···· 各種お見舞金。 ２．事故報告書受理後、東京海上日動火災保険㈱から保険金請求書が学校宛に送付さ れます。但し、④⑤の感染事故の治療費・入院費に関しては、共済会から共済金 （事故報告後、約 2∼3 週間） 請求書類が送付されます。 ３．保険金請求書に必要事項をご記入のうえ、その他請求に必要な書類（下表参照） を添付し、東京海上日動火災保険㈱へご送付ください。賠償事故の場合の示談交 渉は東京海上日動火災保険㈱とよく相談してから行ってください。 傷害事故の場合 賠償事故の場合 ① 保険金請求書 ① ② 診断書もしくは自己申告書 ② ＊請求額が 10 万円以下の場合は自己申告 ③ ※注 の領収書、無い場 書で可。(医療機関 合は診察券・薬袋…コピーも可) ④ 傷害事故の場合、診断書代はご本人負担となります ので、予めご了承ください。 保険金請求書 示談書 対人賠償の場合 ・診断書 ・医療機関等の領収書 対物賠償の場合 ・修理等見積書 ・写真 ※注：国家資格のある医師及び柔道整復師を有する医療機関に限定されます。 ４．傷害事故の場合は被保険者に、賠償事故の場合も通常被保険者（場合によっては 被害者）へ、東京海上日動火災保険㈱から直接保険金が支払われます。 学 校 １．事故報告 WILL 事務局 ２．保険金請求書類の送付 ３．請求手続き ４．保険金支払い 被保険者(学生等) （傷害） 被保険者（もしくは被害者） （賠償） 東京海上日動 ＜請求の流れ＞ ※ 感染事故の治療費・入院費の場合は、共済会から共済金請求書類の送付、共済金の支払いを いたします。 ５. 保険金お支払い後、請求者ご本人へは東京海上日動火災保険㈱から、学校（ご担当 者様）へは WILL 事務局から、保険金支払いのご通知をお送りします。 ２１年度用 傷 害 「Ｗ Ｉ Ｌ Ｌ」傷害事故報告書 報告日 年 月 日 ★この事故報告書は、必ずＦＡＸにて送信してください。 ＦＡＸ ： ０１２０−７８２２７９ ＊事故日より 30 日以内にご通知ください 保険種目：日本看護学校協議会共済会傷害保険 加入者証番号 № フリガナ 負傷者(被保険者) 氏名 負傷者(被保険者) 住所 〒 年令 ℡ 男・女 フリガナ 負傷者親権者氏名 負傷者親権者住所 〒 ℡ （負傷者が未成年の場合は必ずご記入ください。 ） フリガナ フリガナ 加入学校名 担当者 フリガナ 加入学校住所 〒 ℡ （ご担当者様宛に書類をご送付いたします。部署名等必要な場合は、必ずご記入ください。 ） 事故の内容 事故日 年 事故場所 月 日 曜日 都・道 府・県 午前・午後 区・市 郡 時 分頃 町 村 事故状況 傷病治療の内容 傷病部位 傷病名 病院名 担当医師名 入院（見込み・確定） 通院（見込み・確定） 月 月 日∼ 日∼ 月 月 日 日 後遺障害 （見込み） 有・無 事故確認欄 （※該当項目に○印を付けた上で、ご記入、ご捺印ください。） 上記事故は実習中に発生したことを確認します。 上記事故は学校管理下に発生したことを確認します。 実習中・学校管理下以外（学校確認不要） 学校名 引受確認欄＊保険会社が記入 校長名 ＷＩＬＬ１ ＷＩＬＬ２ ＷＩＬＬ３・３ＤＸ 印 ＷＩＬＬ教職員 ① ２１年度用 賠 償 「Ｗ Ｉ Ｌ Ｌ」賠償事故報告書 報告日 年 月 日 ★この事故報告書は、必ずＦＡＸにて送信してください。 ＦＡＸ ： ０１２０−７８２２７９ 保険種目：日本看護学校協議会共済会賠償保険 加入者証番号 № フリガナ 被保険者 氏名 被保険者 住所 〒 年令 ℡ 男・女 フリガナ フリガナ 加入学校名 担当者 フリガナ 加入学校住所 〒 ℡ （ご担当者様宛に書類をご送付いたします。部署名等必要な場合は、必ずご記入ください。 ） 被害者 氏名 被害者 住所 〒 ℡ 事故の内容 事故日 事故場所 年 都・道 府・県 月 日 曜日 午前・午後 区・市 郡 時 分頃 町 村 事故状況 ●下記、購入時期・購入時価格は、破損した物に関してご記入ください。 （対物事故のみ記入要） 購入時期： 購入時価格： ※修理： 可・不可 ※修理見積書を必ず添付してください。 （修理不可の場合は、修理不能証明書が必要になります。 ） 事故確認欄 上記内容の事故が発生したことを確認します。 学校名 校長名 印 ② 賠 償 ２１年度用 「Ｗ Ｉ Ｌ Ｌ」賠償事故報告書 (受託物) ― 預かり物（受託物）の破損・紛失・盗難の場合 ― ★この事故報告書は、必ずＦＡＸにて送信してください。 ＦＡＸ ： ０１２０−７８２２７９ 報告日 保険種目：日本看護学校協議会共済会賠償保険 年 加入者証番号 月 日 № フリガナ 被保険者 氏名 被保険者 住所 〒 年令 ℡ フリガナ フリガナ 加入学校名 担当者 男・女 フリガナ 加入学校住所 〒 ℡ （ご担当者様宛に書類をご送付いたします。部署名等必要な場合は、必ずご記入ください。 ） 被害者 氏名 被害者 住所 〒 ℡ 事故の内容 事 故 日 年 事故場所 都・道 府・県 預かった 状況 月 日 曜日 午前・午後 区・市 郡 町 村 時 分頃 ※どちらかに必ずご記入ください。 月 または 日 時頃 ∼ （どこから） 月 日 時頃まで （どこまで） ∼ 事故状況 ●下記、購入時期・購入時価格は、破損・紛失・盗難した物に関してご記入ください。 購入時期： 盗難届出警察署名： 購入時価格： TEL： ※修理： 可・不可 受理№： ※ 破損の場合は、修理見積書を必ず添付してください。 （修理不可の場合は、修理不能証明書が必要になります。 ） 事故確認欄 上記内容の事故が発生したことを確認します。 学校名 校長名 印 ③ 傷害を伴う感染事故 ２１年度用 （共済制度含む） 「Ｗ Ｉ Ｌ Ｌ」針刺し事故等傷害を伴う感染事故報告書 （損害保険・共済制度兼用） 報告日 年 月 日 ★この事故報告書は、必ずＦＡＸにて送信してください。 ＦＡＸ ： ０１２０−７８２２７９ 保険種目：日本看護学校協議会共済会損害保険 加入者証番号 № フリガナ 負傷者(被保険者) 氏名 負傷者(被保険者) 住所 〒 年令 ℡ フリガナ フリガナ 加入学校名 担当者 男・女 フリガナ 加入学校住所 〒 ℡ （ご担当者様宛に書類をご送付いたします。部署名等必要な場合は、必ずご記入ください。 ） 事故の内容 事故日 事故場所 年 月 日 都・道 府・県 曜日 午前・午後 区・市 郡 時 分頃 町 村 事故状況 傷病治療の内容 傷病部位 傷病名 病院名 担当医師名 入院（見込み・確定） 通院（見込み・確定） 月 月 日∼ 日∼ 月 月 日 日 後遺障害 （見込み） 有・無 事故確認欄 上記事故が実習中に発生したことを確認します。 学校名 引受確認欄＊保険会社が記入 実習担当責任者名 ＷＩＬＬ１ ＷＩＬＬ２ ＷＩＬＬ３・３ＤＸ 印 ＷＩＬＬ教職員 ④ 傷害を伴わない感染事故 ２１年度用 （共済制度含む） 「Ｗ Ｉ Ｌ Ｌ」傷害を伴わない感染事故報告書 （損害保険・共済制度兼用） 報告日 年 月 日 ★この事故報告書は、必ずＦＡＸにて送信してください。 ＦＡＸ ： ０１２０−７８２２７９ 保険種目：日本看護学校協議会共済会損害保険 加入者証番号 № フリガナ 負傷者(被保険者) 氏名 負傷者(被保険者) 住所 〒 年令 ℡ フリガナ フリガナ 加入学校名 担当者 男・女 フリガナ 加入学校住所 〒 ℡ （ご担当者様宛に書類をご送付いたします。部署名等必要な場合は、必ずご記入ください。 ） 事故の内容 事故日 事故場所 年 月 日 都・道 府・県 曜日 午前・午後 区・市 郡 時 分頃 町 村 事故状況 傷病治療の内容 傷病部位 傷病名 病院名 担当医師名 入院（見込み・確定） 通院（見込み・確定） 月 月 日∼ 日∼ 月 月 日 日 後遺障害 （見込み） 有・無 事故確認欄 上記事故が実習中に発生したことを確認します。 学校名 実習担当責任者名 印 ⑤ 共済制度 ２１年度用 （感染事故以外） 「Ｗ Ｉ Ｌ Ｌ」共済制度用 報告日 年 月 日 ★この事故報告書は、必ずＦＡＸにて送信してください。 ＦＡＸ ： ０１２０−７８２２７９ 日本看護学校協議会共済会共済制度 加入者証番号 № フリガナ 被保険者 氏名 被保険者 住所 〒 年令 ℡ 男・女 フリガナ フリガナ 加入学校名 担当者 フリガナ 加入学校住所 〒 ℡ （ご担当者様宛に書類をご送付いたします。部署名等必要な場合は、必ずご記入ください。 ） 事故の内容 事故日 事故場所 年 月 都・道 府・県 日 曜日 午前・午後 区・市 郡 時 分頃 町 村 事故状況 事故確認欄 上記事故が実習中に発生したことを確認します。 学校名 実習担当責任者名 印 ⑥
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