通訳・翻訳ボランティア登録票 性 フリガナ 氏 名 住 所 連絡先 別 生 年 月 日 １ ．男 １９ 年 ２ ．女 扶桑 町 大 字 月 日 字 自宅 （ ０５ ８ ７ ） － 携帯 （ － ） E メ ー ル （ 週 に 1 回 以 上 確 認 す るア ド レ ス を 記 入 し て く だ さ い ） 勤 務先 へ の 連絡 職 業 可 ・ 不 可 会 社名 Tel 種 類 ・登 録 さ れる ボ ラ ン ティ ア の 種類 に つ い てご 記 入 くだ さ い 通 訳 ボ ラン テ ィ アの み 希 望 （ ） 翻 訳 ボ ラン テ ィ アの み 希 望 （ ） 通 訳 ・ 翻訳 ボ ラ ンテ ィ ア 両 方希 望 （ ） ・使 用 で きる 外 国 語 及び レ ベ ルに つ い て ご 記 入 く ださ い 言語 （ 登録言語 ）（ ）（ レベ ル ： かな り 高 度 に使 え る （ ） ） 日常 会 話 が 無理 な く でき る （ 簡単 な 会 話 なら で き る（ ） ） ・海 外 滞 在 （ ３ ヶ 月 以上 ） の 経験 に つ い てご 記 入 くだ さ い 滞在経験 国名 （ ） 期間 （ ） 目的 （ ） 国名 （ ） 期間 （ ） 目的 （ ） ・活 動 可 能 な 時 間 に つい て ご 記入 く だ さ い （ 可 能な 時 間 帯す べ て に ○を つ け てく だ さ い ） 月 活動等 午 前 午 後 夜 間 火 水 木 金 土 日 ※ご記入いただいた情報はボランティア活動等の目的以外には使用しません。 ※記入事項に変更及び登録後に登録の抹消を希望される場合は速やかに扶桑町 政 策 調 整 課 （ ０５ ８ ７ －９ ３ － １ １１ １ 内 線３ １ ７ ） へお 申 し 出く だ さ い 。
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