出生証明書の生ま れたきと同じ日時 を記入する。 出 生 届 平成 １９年 １２月 ３日届出 北海道網走郡津別町長 殿 受理 平成 第 年 送付 平成 第 年 書類調査 月 発送 平成 日 年 月 日 号 月 記入の注意 長 日 印 鉛筆や消えやすいインキで書 かないでください。 号 戸籍記載 記載調査 調査票 附 票 住民票 通 知 子が生まれた日からかぞえて １４日以内に出してください。 出 生 証 明 書 届書は、１通でさしつかえあり ません。 (2) 本届書中 字加入 (3) 字訂正 朱線部削 除 訂正印 子 の 氏 名 (4) 戸籍 (8) 所 戸 籍 次 郎 年 月 ☐午前 ☐午後 日 （よみかた） こせき たろう 世帯主 の氏名 戸籍 子が生まれた ときの年齢 本 戸籍 世帯主と の続き柄 太郎 戸籍 母 号 よみかたは、戸籍には記載さ れません。住民票の処理上必 要ですから書いてください。 昭和 ５４ 年 ３ 月 ２８日（満 ２８歳） 筆頭 者の氏名 には、戸籍の はじめに記載されている人の 氏名を書いてください。 その他 届 出 住所 人 本籍 ☐５．助産婦 ☐６．その他の立会者 番地 番 北海道網走郡津別町字幸町４１番地 署名 戸籍 事件簿番号 太郎 戸籍 北海道網走郡津別町字幸町４１番地 番地 番 印 筆頭者 の氏名 戸籍 号 太郎 昭和５２ 年 ４ 月 ２ 日生 連絡先 日 時 2 診療所 ５その他 分 ← 出 生 し た 出生した ところ及び と こ ろ そ の 種 別 電話 （ ） 自宅・勤務先・呼出 番 方 単胎・ (12) １単胎 多胎の別 (13) 番地 番 号 身長 ｾﾝﾁﾒ-ﾄﾙ ← ｸﾞﾗﾑ ２多胎（ 子中第 ◎母子健康手帳と届出人 の印をご持参下さい。 上記のとおり証明する。 平成 １ 医 師 （住所） (15) ２ 助 産 婦 ３ そ の 他 週 日 （氏名） 人 ← この母の出産 した子の数は、 当該母又は家人 などから聞いて 書い て く だ さ い。 ← この出生証明 書の作成者の順 序は、この出生 の立会者が例え ば医師・助産婦 ともに立ち会っ た場合には医師 が書くように１、 ２、３の順序に従 って書いてくだ さい。 胎 年 体重及び身長 は、立会者が医 師又は助産婦以 外の者で、わか らなければ書か なくてもかまい ません。 子） 妊娠 満 週数 母 の 氏 名 夜の１２時は 「 午前０ 時」 、 昼の １ ２ 時 は 「 午後０ 時」 と 書いてください ３助産婦 この出生子及び出生後 母の職業 ☐４．医師 １病院 ４自宅 午前 午後 この母の出産 出生子 死亡した子を含む (14) し た 子の 数 死産胎（妊娠満２２週以降） 年･･･の４月１日から翌年３月３１日までに子が生まれたときだけ書いてください） ）☐３．同居者 (10) 月 ２女 出生証明書は病院で記入します 番地 番 子の父または母が、まだ戸籍 の筆頭者となっていない場合 は、この欄に希望する本籍を 書いてください。 １． 父 ☐２．法定代理人（ ☐ 母 ☐７．公設所の長 出生し た と こ ろ の 種別 出生届の生 まれたところの欄 体重及び身長 体重 に同様の内容を記入して下さ (11) い。 ☐１．農業だけまたは農業とその他の仕事を持っている世帯 ☐２．自由業・商工業・サ－ビス業等を個人で経営している世帯 レ ３．企業・個人商店等（官公庁は除く）の常用勤労者世帯で勤め先の従業員数が 子が生まれた ☐ １人から９９人までの世帯（日々または１年未満の契約の雇用者は５） と き の 世 帯 の ☐４．３にあてはまらない常用勤労者世帯及び会社団体の役員の世帯（日々または おもな仕事と １年未満の契約の雇用者は５） ☐５．１から４にあてはまらないその他の仕事をしている者のいる世帯 ☐６．仕事をしている者のいない世帯 レ ☐ 年 １男 施設の名称 結婚式をあげたとき、または、同居を始め たときのうち早いほうを書いてください 父 母 の 職 業 父の職業 生ま れ た と き 平成 ☐には、あてはまるものに・ の ようにしるしをつけてください。 出生届の生まれたときの欄 に同様の内容を記入して下 さい。 男女 の別 子 の 氏 名 出生したところ の種別１～３ 筆頭者 の氏名 同居を始めたとき 平成 １８ 年 １０ 月 子の名は、常用漢字、人名用 漢字、かたかな、ひらがなで 書いてください。 子 花子 籍 北海道網走郡津別町字幸町４１番地 外国人のときは 国籍だけを書い てください 号 番地 番 太郎 レ ☐男 ☐女 分 番地 番 昭和 ５２ 年 ４ 月 ２ 日（満 ３０歳） （国勢調査の年･･･ (9) 時 北海道網走郡津別町字幸町４１番地 父 母 の 氏 名 父 生 年 月 日 生 ま れ た 子 の 父 と 母 (7) 名 父母と ☐嫡出子 長 の 続き柄 ☐嫡出でない子 生まれたところ 北海道北見市北６条東２丁目 住民登録を するところ (5) じろう 氏 生 ま れ た と き 平成 住 (6) こせき （よみかた） 生 ま れ た 子 出生証明書の生ま れたところと同じ場 所を記入する。 (1) 記入の 注意 月 番地 番 日 号 印
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