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鳥居松町5丁目 44 番地 春 日 井 太 郎

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記 載 例
郵便等投票証明書交付申請書
公職選挙法施行令第 59 条の3の規定によって郵便等投票証明書の交付を受けたい
ので、必要書類を添え申請します。
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日
486-0844
選挙人名簿に記載
春日井市
されている住所
鳥居松町5丁目 44 番地
明治
生
年
月
日
大正
20 年 6 月 3 日
昭和
平成
氏
名
(自署してください)
春 日 井 太 郎
必ず申請者本人が
書いてください。
(宛先)春日井市選挙管理委員会
委員長
添付書類
身体障害者手帳若しくは令第 59 条の2第1号に規定する両下肢等の障害の程度
を証明する書面、戦傷病者手帳若しくは令第 59 条の2第2号に規定する両下肢等
の障害の程度を証明する書面又は介護保険の被保険者証
添付書類は原本を
備考
氏名欄の氏名は、必ず自分で書いてください。
連絡先電話番号
○○-○○○○
持参してください。
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