事 務 長 担 当 者 常務理事 届書コード 2 2 処理区分 1 6 届 書 育児休業等終了時報酬月額変更届 健 康 保 険 「 ◎事業所記入 当月 ◎ ◎◎ 被 給 給 ① 記号 ② 番号 申記 保 与 翌月 与 ※ 出入 険 支 締 をの 者 払 切 印 す方 日 証 日 日 日 欄 る法 は 方は の ㋒ は裏 ㋐年金手帳の基礎年金番号 ㋑被保険者の氏名 ③被保険者の生年月日 種別 面 記 入 太に (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 昭 5 男 し 枠書 (氏) (名) な 部い い 分て 平 7 女 で おあ く より ㋓養育する子の氏名 ㋔養育する子の生年月日 ㋕育児休業を終了した年月日 ㋖従前の標準報酬月額 だ びま さ 申す 年 月 日 年 月 日 健 い 出 の (ﾌﾘｶﾞﾅ) 千円 人 で (氏) (名) 平成 平成 欄ご 7 7 厚 千円 へ覧 記く 入だ 報 酬 月 額 ㋞ 備 考 押さ 支払基礎日数17 印い ④改定年月 ㋛ 日以上の月の報 遡及支払額 算定対象月の報 通貨による 現物による し 酬月額の総計 昇(降)給差の月額 ㋙ ものの額 ㋚合計 ㋗ 酬支払基礎日数 ㋘ ものの額 」 、 、 。 。 、 昇(降)給月 事 業 主 あ て 提 出 し て く だ さ い 月 日 月 日 月 日 ※⑤ 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 年 ㋜平均額 月 円 ㋝修正平均額 円 円 円 年 月 。 決定後の 標準報酬月額 健 送 千円 信 厚 千円 社会保険労務士の提出代行者印 受付日付印 ㊞ 上記のとおり被保険者から申出がありましたので提出します。 平成 〒 年 月 日提出 健康保険法施行規則第38条の3及び厚生年金保険法施行規則第 10条の2の規定による申出をします。 － 全農健康保険組合理事長 殿 ( ( 事業所所在地 事業所名称 申 出 人 住所 事 業 主 平成 〒 年 月 日提出 － ) ) 事業主氏名 電話番号 ㊞ ( ) － 氏名 電話番号 ㊞ （ ） － （全農健康保険組合H26.4）
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