様式第２号 受付日付印 被保険者が出産した場合 支 給 決 定 伺 常務理事 事務長 課（係）長 係 得 年 月 日 喪 年 月 日 伺出 年 月 日 決議 年 月 日 施行 生産 出 産 資格 年 月 日 年 月 日 支 給 決 定 額 家族が被扶養者 た る こと の 確認 （ ヶ月） 死産 備考 出産育児一時金 円 出産育児付加金 円 合計 円 事業所担当者印 健康保険 被 保 険 者 証 の 記 号 と 番 号 被保険者 家 族 出産育児一時金・出産育児付加金 請求書 平成 ○○年 ○○月 ○○日提出 ケンポ ハナコ 記号 番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 1000 123456 被保険者の 氏名・生年月日 健保 花子 ㊞ 昭和 ・ 平成 ○○年 ○○月 ○○日生 被 被 保 険 者 の 現 住 所 〒 １１１-１１１１ 神奈川県横浜市○○区○○○町１－１－１ 険 被保険者の所属先 （ 課 ・ 係 名 ） TDK株式会社 本社 ○○課 ○○係 者 出 産 し た 年 月 日 平成 ○○年 ○○月 ○○日 医療施設等の名称 ○○産婦人科医院 保 が 出 産 し た 場 所 ８８８－８８８－８８８８ 電話 うえの所在地 生・死産の別 〒 ９９９－９９９９ 生産 ・ 死産 （妊娠 ヶ月） いる 他制度から給付を 受けていますか 東京都○○区○○３－３－３ いない 記 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ ケンポ イチロウ 入 被扶養者が出産した ときはその者の 氏名、生年月日 出産児の氏名 健保 一郎 出産児と被保険者 と の 続 柄 長男 す る と こ ろ 昭和 ・ 平成 ○○年 ○○月 ○○日生 出産児はあなたの 被扶養者ですか 出産児があなたの被扶養者 で な い と き は そ の 理 由 ＴＤＫ退職後、あなたが加入した現在の保険証の 配偶者の扶養に入るため 健康保険組合等の名称・電話番号 記号 ・ 番号 健康保険名 ＴＤＫ健保の扶養家族として認定される前の保険証の 給 付 金 振 込 先 生 死 ℡ 銀 行・労働金庫 本 店 信用金庫・信用組合 支 店 農 協・漁 協 出張所 預金種別 普通 ・ 当座 口座 番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義人 出産した年月日 医師又 は助産 師が証 明する ところ はい ・ いいえ 産 産 又 の 平成 年 月 日 は 別 生産 ・ 死産 （妊娠 ヶ月） 出 産 児 の 数 単胎 多胎 （ 児） 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 医療施設の名称・所在地 この欄は医師又は助産師に証明してもらって下さい 医師・助産師名 ㊞ 電話 （ ） TDK健康保険組合
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