様式第２号 受付日付印 支 給 決 定 伺 常務理事 事務長 課（係）長 係 得 年 月 日 出 産 資格 喪 年 月 日 年 月 日 伺出 年 月 日 決議 年 月 日 施行 生産 年 月 日 支 給 決 定 額 家族が被扶養者 た る こと の 確認 （ ヶ月） 死産 備考 出産育児一時金 円 出産育児付加金 円 合計 円 事業所担当者印 被保険者 家 族 健康保険 出産育児一時金・出産育児付加金 請求書 平成 年 月 日提出 記号 番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 被 保 険 者 証 の 記 号 と 番 号 ㊞ 被保険者の 氏名・生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日生 被 保 険 被 保 険 者 の 現 住 所 電話 被保険者の所属先 （ 課 ・ 係 名 ） 出産した年月日 者 が 〒 平成 年 月 日 生・死産の別 出 産 し た 場 所 うえの所在地 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 入 被扶養者が出産した ときはその者の 氏名、生年月日 出産児の氏名 る と こ ろ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 出産児はあなたの 被扶養者ですか いない 出産児と被保険者 と の 続 柄 出産児があなたの被扶養者 で な い と き は そ の 理 由 ＴＤＫ退職後、あなたが加入した現在の保険証の 健康保険組合等の名称・電話番号 記号 ・ 番号 健康保険名 ＴＤＫ健保の扶養家族として認定される前の保険証の 給 付 金 振 込 先 生 死 ℡ 銀 行・労働金庫 本 店 信用金庫・信用組合 支 店 農 協・漁 協 出張所 預金種別 普通 ・ 当座 口座 番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義人 出産した年月日 医師又 は助産 師が証 明する ところ はい ・ いいえ いる 他制度から給付を 受けていますか 記 す 生産 ・ 死産 （妊娠 ヶ月） 医療施設等の名称 産 産 又 の 平成 年 月 日 は 別 生産 ・ 死産 （妊娠 ヶ月） 出 産 児 の 数 単胎 多胎 （ 児） 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 医療施設の名称・所在地 医師・助産師名 ㊞ 電話 （ ） TDK健康保険組合
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