玉掛け技能講習受講申込書 新潟労働局長登録教習機関 中越交通安全教育センター 殿 申 請 日 受講希望日 受 講 者 に 関 す る 事 項 番 号 平成 年 月 日 平成 年 月 日～平成 年 月 日 写真（１枚） 縦３．０㎝ 横２．５㎝ ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 生 年 月 日 氏 名 昭和 平成 年 月 日生 本籍地 都 道 府 県 現住所 〒 － ＴＥＬ （ ） 電話番号 FAX番号 勤務先 勤務先 住 所 ３ヶ月以内 のもの 〒 － 申込責任者氏名 す講 る習 事に 項関 受 講コース Ａ 1５時間コース Ｂ １９時間コース 講 習 期 間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 [学科 時間 実技 時間] 修 了 証 第 号 交付年月日 平成 年 月 日 実 施 管 理 者 確 認 欄 実施管理者氏名 印 ※太枠内は記入不要です ●個人でお申し込みの際は、勤務先欄の記入は不要です。 学科の 一 部 免 除 一部免除資格の種類 受講区分 ○クレーン・デリック運転士免許、クレーン運転士免許、デリック運転士免 Ａ 許、移動式クレーン運転士免許又は揚貨装置運転士免許を受けた者 コース ○床上操作式クレーン運転技能講習又は小型移動式クレーン運転技能講 習を修了した者 実技の 一 部 免 除 クレーン等の クレーン等 玉掛けに必要 の運転のた な力学の知識 めの合図 （3時間） （1時間） Ｂ ○玉掛け業務経験の無い者 コース 受講料 （ﾃｷｽﾄ代1,800円含む） (消費税含む） １９，0００円 ２２，０００円 注意事項 免 許 証 写 し 貼 付 け 欄 ・自動車運転免許証の写しを左の貼付欄に糊付けして下さい。（当日、自動車運転免許証の原本を確認します。） ・ICカード化された自動車運転免許証の場合は、住民票等公的な書類の写し(本籍地が確認できる書類）を添付してください。 ただし、ICカード化された運転免許証の場合は、暗証番号が必要になります。）（当日、原本の確認をします。） ・未成年者の方は、保護者の同意書が必要となります。 ・Aコース受講者で、クレーン・デリック運転士免許、クレーン運転士免許、デリック運転士免許、移動式クレーン運転士免許又は揚 貨装置運転士免許を受けた方は、免許証の写しを添付してください。（当日、原本を確認します。） ・Aコース受講者で、床上操作式クレーン運転技能講習終了者又は小型移動式クレーン運転技能講習終了者の方は 技能講習修了証の写しを貼り付けて下さい。（当日、技能講習修了証の原本を確認します。） ・受講料の振込書の写しを添付してください。 ･80円切手を貼った返信用の定形封筒（受講票送付用）に返信先を御記入の上、必ず同封して下さい。 ・納付された受講料は、原則としてお返し致しませんので、ご了承下さい。 ・個人情報保護に関する法律により、ご記入頂いた個人情報については、技能講習の実施及び、修了証の管理以外には 使用致しません。 ・ご不明な点がございましたら、お問い合わせ下さい。 ※ 申し込みは、講習希望日の３日前までに、郵送又はご持参下さい。（受講希望者が定員を満たした場合は日程の 変更又はお断りする場合があります。) Ｉ．Ｃカード化運転免許証 及び、各種資格者証 による本籍地確認済 確 認 年 月 日 年 月 印 日 受講料確 認 年 月 日 年 確 認 者 氏 名 ・ 印 確 認 者 氏 名 ・ 印 月 日 ※ 太枠内は記入不要です。 実施管理者・印 印 印 ※ 太枠内は記入不要です。
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