部店コード特定口座廃止・特定口座異動届出書扱者コード口座番号（兼特定口座源泉徴収選択廃止届）（兼源泉徴収選択口座内配当等受入終了届出書）平成年月日丸三証券株式会社御中ご住所〒 ― お電話番号（）―（）―（）（フリガナ）ご氏名（フリガナ）生年月日明・大・昭・平年月日 ○ 廃止・コース変更（該当する□に✓印をご記入ください。）特定口座の廃止廃止・コース変更（一般口座への変更） ※特定保管勘定の廃止 ※特定信用取引勘定の廃止 □ 特定口座源泉徴収選択コースの廃止 □ （簡易申告コースへの変更）源泉徴収選択口座内配当等の受入終了 □ 租税特別措置法第 37 条の 11 の 3 第 1 項又は第 2 項の規定の適用を受けることをやめたいので、租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の 7 第 1 項の規定により、この旨届出ます。私は、租税特別措置法第 37 条の 11 の 4 第 1 項の適用を申込んでおりましたが、同規定の適用を受けないことを届出いたします。貴社が支払の取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れをやめたいので、租税特別措置法第 37 条の 11 の 6 第 3 項の規定に基づきこの旨届け出ます。 ○ 店舗移管私は、租税特別措置法 37 条の 11 の 3 第 1 項又は第 2 項の規定の適用を受ける特定口座に係る貴社への届出事項を下記のとおり変更したいので、租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の 4 第 2 項の規定により、この旨届出ます。店舗移管（店舗移管を行う場合は、左の□に✓印および内容をご記入ください。） □ 他の営業所へ移管します。 ※移管希望日がある場合移管希望年月日 □ 可能な限り早い日（平成年月日）移管前移管後部店名（店コード）（）（）所在地特定口座に係る設定の種類源泉徴収選択届出書の提出 □ 特定保管勘定・特定信用取引勘定有無 □ 特定上場株式配当等勘定有無のいずれかに○印のうえ、有の場合はその提出年月日平成年月日【社用欄】営業所等の特定口座を開設している営業所等摘要（2016.6.22 改）所在地部店名受理日付印店コード管理責任者入力者