住宅改修手続きのしかた 住 宅 改 修 費 は 、事 前 に 申 請 し て 確 認 を 受 け 、 工 事 終 了 後 に 認 め ら れ た 場合に支給されます。 申 請 に必 要 な書 類 《工事前に提出》 ●介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ●添付書類 ①住宅改修が必要な理由書（ケアマネジャーが作成） ②工事費見積書 ③改修前の日付入りの写真 ④図面 ⑤住宅所有者承諾書（住宅所有者が被保険者以外の場合） ※ 受 領 委 任 払 ご 利 用 の 場 合 は ､工 事 前 の 確 認 申 請 と 同 時 に 「 蕨 市 介 護 保 険 居 宅 介 護（ 介 護 予 防 ）住 宅 改 修 費 等 受 領 委 任 払 承 認 申 請 書 」の 提 出 も 必 要となります｡ ※ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書は、確認後、 お返しします。 《工事後に提出》 ●介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ●添付書類 ⑥領収書 ⑦工事費内訳書 ⑧ 費 用 額 明 細 書 兼 確 認 書 (受 領 委 任 払 の 場 合 ) ⑨改修後の日付入りの写真 申請書類など記入の際の注意事項 ●介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費申請書 ＊ 「住宅改修の内容・箇所及び規模」については、工事費内訳書に記載され ていれば、工事種別のみ記入してください。 ＊ 「 改 修 費 用 」の 欄 は 消 費 税 も 含 め た 支 給 対 象 と な る 金 額 を 記 入 し て く だ さ い。支給対象となる工事が２０万円を超えている場合は、２０万円と記入 してください。 ＊ 「着工日」と「完成日」は工事後に提出する際に記入してください。 ＊ 振込先の「口座名義人」は必ず被保険者ご本人にしてください。 ※ 口 座 内 容 の 記 入 間 違 い が 増 え て い ま す の で 、ご 家 族 な ど に よ る ご 確 認 を お 願 いします。 ※受領委任払を利用するときは振込先は事業者になります。 ●添付書類 ① 住宅改修が必要な理由書（ケアマネジャーが作成） ＊標準様式を使用し作成してください。 ＊所属事業所の捺印及び作成者の捺印をお願いします。 ② 工事費見積書 ＊ 宛 名 は 被 保 険 者 の 氏 名 に し て く だ さ い 。（ 「 鈴 木 様 」「 上 様 」 等 は 不 可 ） ＊住宅改修の工事種別ごとに、見積額がわかるよう明記してもらってくだ さ い 。（ 業 者 に 頼 ま ず 家 族 等 が 改 修 を 行 う 場 合 は 、 家 族 等 が 作 成 ） ③ 改修前の日付入りの写真 ＊日付を書いた紙を写真の中に一緒に撮るなどして、日付がわかるような 写真を撮ってください。 ④ 図面 ＊改修の内容がわかるもの。 ⑤ 住宅所有者承諾書（住宅所有者が被保険者以外の場合） ＊住宅の所有者が被保険者と異なる場合に必要です。 ⑥ 領収書 ＊ 宛 名 は 被 保 険 者 の 氏 名 に し て く だ さ い 。（ 「 鈴 木 様 」「 上 様 」 等 は 不 可 ） ＊提出していただく領収書はコピーでもかまいませんが、申請の際には原 本を確認させていただきます。 ⑦ 工事費内訳書 ＊ 宛 名 は 被 保 険 者 の 氏 名 に し て く だ さ い 。（ 「 鈴 木 様 」「 上 様 」 等 は 不 可 ） ＊住宅改修の工事種別ごとに、かかった費用がわかるよう明記してもらっ て く だ さ い 。（ 業 者 に 頼 ま ず 家 族 等 が 改 修 を 行 う 場 合 は 、 家 族 等 が 作 成 ） ⑧ 費用額明細書兼確認書 ＊ 受 領 委 任 払 を 利 用 さ れ た 人 は 、 提 出 し て く だ さ い ｡償 還 払 を 利 用 さ れ た 人は必要ありません｡ ＊利用者本人と事業者の署名が必要となります｡ ⑨ 改修後の日付入りの写真 ＊③と同様。 ＜問い合わせ＞ 蕨市介護保険室 電話 048-433-7835
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