様式１ 平成 年 月 日 公益社団法人 岩手県トラック協会長 殿 会員事業者名 代表者 印 電話番号 ＦＡＸ 担当者名 中型免許・大型免許取得費用助成事前申請 標記の助成により免許取得予定により申請いたします。 免許取得予定者名 取得予定 免許種別 費用概算額 助成請求予定 中型 ・ 大型 千円 月 中型 ・ 大型 千円 月 中型 ・ 大型 千円 月 教習所名 注 １）１事業者当たり３名が上限です。同一従業員に対する助成は１回限りです。 ２）取得予定免許種別のいずれかを○で囲んで下さい。 ３）この事前申請は、助成金交付の確定並びに助成金の支払いを行うものではありま せん。 ４）助成額は、上記の費用概算額の 2 分の１（千円未満切り捨て）上限 10 万円を超え て請求することはできません。 ５）助成金交付請求の際に教習所から事業者宛の領収書が必要となりますので、必ず 事業者名の領収書の発行して貰って下さい。従業員個人宛の領収書は不可です。 ※添付書類 ・雇用保険被保険者証の写、又は、雇用保険被保険者資格取得等確認通知書の写 運転免許証の写し（中型免許又は大型免許取得前のもの） ・在職証明書 ・見積書 在 職 証 明 書 氏 名 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 入社年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 職務の内容 役 例）常時選任運転者 運転者 職 上記の者は、現在当社の社員であることを証明します。 平成 年 住 所 月 日 会 社 名 代 表 者 名 印 様式２（第４条２関係） 平成 年 月 日 中型・大型免許取得費用助成金交付請求書 公益社団法人 岩手県トラック協会 殿 申請者名称 所 在 地 代表者氏名 ㊞ 中型免許・大型免許取得助成事業交付要綱第４条２項に基づき、助成金の交付について、 下記の通り請求致します。 記 １．助成金請求額 ： ２．取 得 者 数 ： ３．振込先銀行口座： 円【別紙 助成名簿の合計金額を記入】 中型免許 名 大型免許 名 銀行名： 支店名： （銀行・信金・信用組合） 本 ・ 支店 預金種別： （ 普通 ・ 当座 ） 口座番号： 口座名義： 添付書類 １．中型免許・大型免許取得助成名簿（別紙） ２．運転免許証の写し（中型免許又は大型免許取得後のもの） ３．教習所への支払いを証明する領収書の写し （領収書の宛先は、会社宛のもので、従業員個人宛のものは不可） 中型免許・大型免許取得費用助成名簿 事業者名 取得者氏名 ㊞ 取得免許 種 別 取得年月日 中型・大型 平成 年 月 日 円 円 中型・大型 平成 年 月 日 円 円 中型・大型 平成 年 月 日 円 円 教習所名 費用総額 助成合計額 助成申請額 円 （注）助成額は、費用総額の２分の１（千円未満切り捨て）の額で、事前申請の際の額を 超えて申請することはできません。 添付書類 各々の免許取得に関する証明として運転免許証の写し 注 申請受付期間は、２月末日（必着） 本助成に関し記載された個人情報については、免許取得に係る事実確認のため当該教習 所に照会する場合を除き第３者への開示は致しません。
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