県外での妊婦健康診査受診に係る償還払いについてのお知らせ 諫早市では妊婦の健康の保持増進と胎児の健やかな発育を支援するため、平成２１年度から妊 婦健康診査の公費負担を１４回に拡大して実施しております。 里帰り出産等により長崎県外の医療機関で受診をされる方には、申し出により健診費用の一部 を償還払いいたします。 償還払いとは、妊婦健康診査の費用を一旦医療機関等で支払いをしていただき、その後下記の 必要書類を添えて市に申請・請求し、後日指定の口座へ振り込む方法です。 県外医療機関で受診される場合は、必ず同封の医療機関提出用文書を提示してください。 記 １ 申請に必要な書類 ① 妊婦健康診査費助成申請書及び請求書（様式第１号） ・シャチハタでは手続きできません。 （銀行印でなくても構いません） ・提出された書類については返却いたしません。 ・裏面の例示を参考に記入してください。 ② 妊婦健康診査受診票（原本） ※受診の際は市が交付している受診票を提出し、結果を記入してもらってください。 ③ 妊婦健康診査当日の領収書（コピー可） ２ 助成金額 提出された領収書を確認し、妊婦健康診査にかかる費用に対し助成します。 支払い金額は、下記の市で定めた金額（健診時の年度基準額）と健康診査に要した費用と を比較し、少ない方の額となります。 上限を超えた場合の差額については、本人負担となります。 （Ｈ２3 年 4 月現在基準額） 回 受診週数 金 額 回 受診週数 金 額 第１回 妊娠１１週まで 6,300 円 第８回 妊娠 30～31 週 11,700 円 第２回 妊娠 12～15 週 15,000 円 第９回 妊娠 32～33 週 5,000 円 第３回 妊娠 16～19 週 5,000 円 第 10 回 妊娠 34～35 週 5,000 円 第４回 妊娠 20～23 週 ９,000 円 第 11 回 妊娠 36 週 9,000 円 第５回 妊娠 24～25 週 9,000 円 第 1２回 妊娠 37 週 5,000 円 第６回 妊娠 26～27 週 5,000 円 第 1３回 妊娠 38 週 5,000 円 第７回 妊娠 28～29 週 5,000 円 第 1４回 妊娠 39 週 5,000 円 ３ 提出方法 ① 妊婦健康診査終了後１回分又は数回分をまとめて必ず受診した年度内（３月３１日まで） に申請してください。 受診が年度末となる方については、翌月の４月１０日まで（必着）に申請してください。 ② 年度を超えて申請された場合は、支払いができないことがありますのでご注意ください。 ③ 申請手続きは代理の方でも結構です。 提出は下記の住所へ持参又は郵送してください。 〈提出先〉〒854－0061 諫早市宇都町 29 番 1 号 諫早市健康福祉センター 〈問合せ先〉 諫早市健康福祉センター ＴＥＬ；0957-27-0700 記入例示 様式第１号 諫早市妊婦一般健康診査助成金交付申請書 平成 年度がまたがる場合は2枚 に分けて申請してください。 年 月 諫 早 市 長 様 申請者の住所 諫早市東小路町７番１号 申請者の氏名 諫早 花子 日 申請者と受診者が異な る場合は、委任状又は 関係を証明する書類が 必要です。 印 妊婦一般健康診査を長崎県外で受診したので、平成 年度諫早市妊婦一般健康診査県外受診に係 る助成金交付要領第５項の規定により関係書類を添えて申請します。なお、この健診結果が、健診事 後指導や医学的な統計に使用されることに同意します。 フリガナ イサハヤ ハナコ 受診者氏名 諫早 花子 生年月日 昭和・平成５８年４月１５日 （２５歳） 出産(予定)日 平成 ２３年 ５月２２日 〒854-0014 住 所 連絡先 諫早市 ( 0957 ) 住民票上の住所 ℡ 東小路町７番１号 ( 095 ) ( 長崎 様方 ） 〒 22-○○○○ ℡ (里帰り先) 福岡市○○区○○町 12-5 県外での 受診分の みを記入 824-○○○○ 今回請求する回数に〇を付け､その受診日を記載してください｡ 1回目 H 健 受 2回目 H 診 診 回 日 3回目 H 数 4回目 H 年 月 日 6回目 H 年 月 日 11回目 H23 年 4 月 27 日 年 月 日 7回目 H 年 月 日 12回目 H23 年 年 月 日 ８回目 H 年 月 日 13回目 H23 年 5 月 11 日 年 月 日 ９回目 H23 年 4 月 6 日 14回目 H23 年 5 月 18 日 5回目 H 年 月 日 10回目 H23 年 4 月 20 日 振 込 先 金融機関名 諫早 ﾌﾘｶﾞﾅ ｲｻﾊﾔ ﾊﾅｺ 口座名義人 諫早 花子 銀行 金庫 農協 漁協 本店 支店 出張所 諫早 口座 番号 5 月 4 日 預金 普通・当座 種別 口座名義は 申請者とな ります。 右詰め 0 1 2 3 4 5 6 ＊本申請が承認された場合は、上記口座(申請者名義)に振り込んでください。なお、申請者と受診者が異なる 場合は、請求に係る委任状または関係を証明する書類を添付します。 妊婦健診に要した費用のみ記入 （治療費は含まない） 【請求内訳】 (単位：円) 請求額 請求額 区 分 ｱ 領収金額 ｲ 支給限度額 区 分 ｱ 領収金額 ｲ 支給限度額 （ｱとｲのうち少ない額） （ｱとｲのうち少ない額） 1回目 6,300 ８回目 11,700 2回目 15,000 ９回目 6,000 5,000 5,000 3回目 5,000 10回目 8,000 5,000 5,000 4回目 9,000 11回目 8,000 9,000 8,000 金額を間違っ 5回目 9,000 12回目 9,000 5,000 5,000 き直してくだ ６回目 5,000 13回目 8,000 5,000 ７回目 5,000 14回目 8,000 5,000 5000 （修正不可） 5000 *(添付書類)領収書(原本又は写し)・該当する受診票(結果記載のあるもの) *(注)4月～翌年3月受診分のうち1回分又は数回分をまとめて、その年度内 に申請ください。 総合計 た場合は、書 さい。 33,000 (請求額の訂正はできません。) 医療機関提出用 妊婦健康診査担当医療機関 様 お世話になっております。 今回、諫早市に住所がある方から貴院での妊婦健康診査受診の希望がありました。 諫早市では委託医療機関以外で受診された方へは、償還払いを行っていますので、妊婦健康診 査に要した費用は本人へ請求していただき、領収書を発行していただくようお願いします。 なお、受診票に記載している項目以外の検査等については本人負担となりますので、その旨 説明いただきますよう併せてお願いいたします。 また、誠にお手数ですが、実施した内容について、対象者が持参した『妊婦一般健康診査受 診票』に健診結果を記入し、本人にお渡しください。 【参考】諫早市が実施している妊婦健康診査の内容等 回 妊娠週数 第 1 回 11 週まで 健 （H23 年４月現在） 診 項 目 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定、超音波検査 金額 6,300 円 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定、血液型、梅毒反応血清反応検査 12～15 週 第２回 ｸﾞﾙｺｰｽ、貧血検査、ＨＢｓ抗原検査、ＨＣＶ抗体検査、ＨＩＶ検査、 15,000 円 不規則抗体検査、ｸﾗﾐｼﾞｱ抗原検査、風しんｳｲﾙｽ抗体検査 第３回 16～19 週 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定 5,000 円 第４回 20～23 週 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定、超音波検査 9,000 円 第５回 24～25 週 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定、ｸﾞﾙｺｰｽ 50gct､超音波検査 9,000 円 第６回 26～27 週 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定 5,000 円 第７回 28～29 週 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定 5,000 円 第８回 30～31 週 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定､貧血検査､ATL 検査､超音波検査 11,700 円 第９回 32～33 週 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定 5,000 円 第 10 回 34～35 週 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定 5,000 円 第 11 回 36 週 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定､貧血検査、一般細菌培養検査(GBS) 9,000 円 第 12 回 37 週 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定 5,000 円 第 13 回 38 週 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定 5,000 円 第 14 回 39 週 問診、診察、尿検査、血圧・体重測定 5,000 円 【償還払い手続きの流れ】 医 療 機 関 ・領収書の発行 受 診 者 ・受診票に結果記入（実施した項目のみで可） 〈問合せ先〉 〒854-0061 申請 還付 長崎県諫早市宇都町２９－１ 諫早市健康福祉センター 諫 早 市 ＴＥＬ；0957-27-0700 ＦＡＸ；0957-27-0717 様式第１号 諫早市妊婦一般健康診査助成金交付申請書 平成 年 月 日 諫 早 市 長 様 申請者の住所 諫早市 申請者の氏名 印 妊婦一般健康診査を長崎県外で受診したので、平成 年度諫早市妊婦一般健康診査県外受診に係 る助成金交付要領第５項の規定により関係書類を添えて申請します。なお、この健診結果が、健診事 後指導や医学的な統計に使用されることに同意します。 フリガナ 受診者氏名 生年月日 昭和・平成 年 月 日 （ 歳） 出産(予定)日 平成 年 月 日 ( ) 〒 住 所 ℡ 諫早市 連絡先 ( 〒 ( ) 様方) ℡ (里帰り先) 今回請求する回数に〇を付け､その受診日を記載してください｡ 1回目 H 年 月 日 6回目 H 年 月 日 健 受 2回目 H 年 月 日 7回目 H 年 月 日 診 診 回 日 3回目 H 年 月 日 ８回目 H 年 月 日 数 4回目 H 年 月 日 ９回目 H 年 月 日 5回目 振 込 先 H 年 月 日 金融機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義人 10回目 11回目 H 年 月 日 12回目 H 年 月 日 13回目 H 年 月 日 14回目 H 年 月 日 H 年 月 日 銀行 金庫 農協 漁協 本店 預金 普通・当座 支店 出張所 種別 口座 番号 ＊本申請が承認された場合は、上記口座(申請者名義)に振り込んでください。なお、申請者と受診者が異なる 場合は、請求に係る委任状または関係を証明する書類を添付します。 【請求内訳】 (単位：円) 請求額 請求額 区 分 ｱ 領収金額 ｲ 支給限度額 区 分 ｱ 領収金額 ｲ 支給限度額 （ｱとｲのうち少ない額） （ｱとｲのうち少ない額） 1回目 ８回目 2回目 ９回目 3回目 10回目 4回目 11回目 5回目 12回目 ６回目 13回目 ７回目 14回目 *(添付書類)領収書(原本又は写し)・該当する受診票(結果記載のあるもの) *(注)4月∼翌年3月受診分のうち1回分又は数回分をまとめて、その年度内 に申請ください。 総合計 (請求額の訂正はできません。) 委 私 は 、 平成 任 状 年 月 日付 の 平成 年度 諫早市妊婦一般健康診査県外受診に 諫早市妊婦一般健康診査県外受診 に 係 る 助成金交付申請及 び 助成金 の 受領 について 、（ 続柄 平成 諫早市長 年 ） 月 に 委任 いたします｡ いたします ｡ 日 様 住所 氏名 諫早市 印
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