母子手帳・妊婦乳児健診票発行申請書

母子手帳・妊婦乳児健診票発行申請書
台帳NO.
-
種 類
母子手帳
申請理由
妊娠届け
妊婦健診票( )枚
転 入
紛失等の再発行
乳児健診票( )枚
備考
生年
年 月 日生( )歳
月日
妊婦氏名
職業
(勤務先)
個人番号 / 生年
年 月 日生( )歳
月日
夫 氏名
住 所
職業
(勤務先)
島根県鹿足郡吉賀町 電話番号
現在の妊娠週数
週
出 産 予 定 日
平成 年 月 日
出 生 順
第 子 不 詳
かかっている医療機関
里 帰 り 分 娩
有 (病院名: ) ・ 無
母子保健推進員へ住所、氏名を知らせることに □同意します □同意しません
こっころカードを持っていますか? □はい □いいえ→窓口で発行手続きが出来ます。
吉賀町長 中谷 勝 様
申請日 平成 年 月 日
申請者氏名
事務処理欄 (届出人本人確認) 届出人 : 妊婦本人 ・ 代理人
□ 個人番号カード
個人番号の記載がある書類(1点)
□ 通知カードまたはその写し
→
顔写真付きの公的な証明書 (1点)
□運転免許証 □パスポート
□その他 (
□ 個人番号が記載された住民票またはその写し
□ 住民票記載事項証明書またはその写し
顔写真付きでない公的な証明書 (2点)
□ 職員検索了承
□健康保険証 □年金手帳
□その他 (
)