記入日：平成28年10月1日 記入例 磁気カード・回数乗車券等 払戻申込書 （仙台市交通局（郵送・口座振込用）） 以下の内容をご確認いただき、ご同意の上、お申し込みください。 （1） 【対象券種】 ・ 磁気カード乗車券（仙台市交通局発行のスキップカード、ジョイカード、バスカード） ・ 紙の回数券・バス記念乗車券（仙台市交通局発行分） ※ 宮城交通発行のカードが含まれていた場合は返却致しません。（発行元はカード表面の記載で確認できます。） 【申込手続】 「磁気カード・回数乗車券等払戻申込書」「通帳の写し（銀行名、支店名、口座番号、口座名義が分かる部分）」 「磁気カード乗車券等」を同封の上、書留でご郵送願います。（送料はお客様負担となります） （3） 【申込後】 払戻金額は、お客様の指定口座へお振込いたします。 （お振込みは受付日から概ね１ヶ月程度いただきます。） ※ お客様ご指定の口座へのお振込をもって、お客様が払戻金を受領されたものとみなします。 （4） 【注意事項】 ① 払戻金額は、本局専用端末で読み取った残額情報に基づき、本局が別途定める方法で算出した金額となります。 （印字不良などによりカード裏面の印字額と実際の額とで差異が生じる場合がございますので、あらかじめご了承ください。） ② 払戻し後の磁気カード乗車券等は原則として返却いたしませんが、記念の磁気カード乗車券などで 返却を希望される場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。 ③ 次に掲げる場合は、払戻しは行いません。 ・本局発行の磁気カード乗車券等が正規に発行されたものと認められない場合 ・払戻申込書に必要事項が正しく記載されていない場合 ・平成33年11月1日消印以降の申込みの場合 （2） （5） 【個人情報】 ご記入いただいた個人情報は、本局から照会する必要がある場合以外には使用致しません。 【申込者】 （フリガナ） コウツウ タロウ ※法人名義申込…法人名、代表者の職と氏名 お名前 交通 太郎 〒 980 － 0801 ご住所 電話番号 （必須） 仙台市青葉区木町通1-4-15 【内訳】 （未使用券）※券種は下記のとおり 券種 スキップ カード ジョイ カード バス カード 紙の 回数券 500 1,000 3,000 5,000 3,300 5,500 1,100 3,360 5,850 1,100 2,240 （振込先） お客様記入 券面額 （枚数） 5 枚 6 枚 7 枚 8 枚 4 枚 5 枚 6 枚 1 枚 2 枚 3 枚 9 枚 10 枚 11 枚 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 022 － 123 － 4567 お客様記入欄 （振込先口座） 交通局記入 （払戻金額） 小計① 交通 金融機関名 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 銀行・信金・金庫 仙台 本・支店名 本／支店 普通預金 当座預金 預金 種別 口座 番号 口座 名義 1 2 3 4 5 6 7 8 9 （フリガナ） コウツウ タロウ 交通 太郎 ※通帳の写しを添付願います。 ※お名前と口座名義は同じである必要があります。 円 （使用済券）※券種は「スキップカード」「ジョイカード」「バスカード」とお書きください 交通局記入欄 お客様記入欄 券種 スキップカード ジョイカード バスカード 券面額 3,000 円 5,500 円 1,100 円 円 円 残額 2,010 円 2,150 円 200 円 円 円 枚数 1 枚 1 枚 1 枚 1 枚 1 枚 カード番号 A15050G038858 A15050G038859 A15050G038860 払戻金額 円 円 円 円 円 小計② 円 （切り離した紙の回数券・バス記念乗車券等） 券種 紙の回数券 バス記念乗車券 お客様記入 （枚数） 5 枚 6 枚 お客様記入 （残額合計） 800 円 200 円 小計③ 交通局記入 （払戻金額） 円 円 円 交通局記入 払戻金額 合計（①＋②＋③） （お客様記入欄） 上記には宮城交通発行カードは含ま れておりません 確認済 払戻金額の明細の郵送 （返信用封筒を同封してください） 必要 不要 交通局記入 受付日 担当者 円
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