青森臨産婦誌 症 例 産褥期 ＭＲＳＡ 感染症によりｔｏｘｉ ｃｓｈｏｃｋ ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＴＳＳ） を来した一例 八戸市立市民病院産婦人科 矢 木 ゆうき・川 合 英一郎・鈴 木 則 嗣 森 田 順 子・島 田 勝 子・山 川 洋 光 八戸市立市民病院皮膚科 村 井 考 弥・石 倉 一 夫 Ａ Ｃａ ｓｅ ｗｉ ｔｈ Ｔｏｘｉ ｃＳｈｏｃｋＳｙｎｄｒｏｍｅ（ＴＳＳ）ｄｕｅｔｏＰｏｓ ｔｐａｒ ｔｕｍ ＭＲＳＡｉｎｆｅｃ ｔ ｉ ｏｎ. Ｙｕｋ ｉＹＡＧＩ, Ｅｉ ｉ ｃｈ ｉ ｒｏ ＫＡＷＡＩ, Ｎｏｒ ｉ ｔ ｓｕｇｕＳＵＺＵＫＩ Ｊｕｎｋｏ ＭＯＲＩＴＡ , Ｋａ ｔ ｓｕｋｏＳＨＩＭＡＤＡ , Ｈｉ ｒｏｍｉ ｔ ｓｕ ＹＡＭＡＫＡＷＡ Ｄｅｐａｒ ｔｍｅｎｔｏｆ Ｏｂｓ ｔｅｔｒ ｉ ｃｓａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏ ｌ ｏｇｙ, Ｈａｃｈｉｎｏｈｅ Ｃｉ ｔｙ Ｈｏｓｐ ｉ ｔａ ｌ Ｔａｋａｙａ ＭＵＲＡＩ, ＫａｚｕｏＩＳＨＩＫＵＲＡ Ｄｅｐａｒ ｔｍｅｎｔｏｆＤｅｒｍａｔｏ ｌ ｏｇｙ, ＨａｃｈｉｎｏｈｅＣｉ ｔｙ Ｈｏｓｐ ｉ ｔａ ｌ に溶連菌感染も否定できないため，集学的治 は じ め に 療を目的に同日当院へ救急搬送となった。 産褥期の Ｍｅ ｔｈ ｉ ｃ ｉ ｌ ｌ ｉ ｎ-ｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔａｎｔＳｔａｐｈｙ ｌ ｏｃｏｃ ｃｕｓ 初診時現症：意識は清明だが，血圧 85/40 ａｕｒ ｅｕｓ（ＭＲＳＡ）感染症はしばしば重症化し， ｍｍＨｇ，脈拍 109/ 分・整，体温 38.5 度，呼吸 ｔｏｘ ｉ ｃｓｈｏｃｋｓｙｎｄｒ ｏｍｅ（ＴＳＳ）をきたす事で知ら 数 40/ 分，24 時間以上無尿でショック状態で れている。今回われわれは，ＴＳＳを発症した あった。手掌に小豆大の嚢疱と膜様落屑があ 一例を経験したので報告する。 り，下肢に 1-2 ｍｍ の嚢疱が散在し，全身性に びまん性の斑状紅斑（図 1）を認めた。悪露は 症 例 暗赤色，少量で特に異常は認めなかった。 患者：37 歳 0 妊 0 産 初診時検査所見（表 1）：白血球数：37,900/ 既往歴：掌蹠膿疱症（平成 7 年）にて治療 ｍｍ3，ＣＲＰ：30.25 ｍｇ/ｄ ｌと強い炎症所見があ 歴有り。 り，生化学検査では，低カリウム血症，腎機 現病歴：子宮筋腫合併妊娠で，平成 17 年 7 能障害，ならびに高アミラーゼ血症を認め 月，妊娠 34 週 0 日に前期破水，分娩進行停止 た。凝固系では ＦＤＰの増加と ＡＴⅢの低下を のため前医にて帝王切開となった。術後 2 日 認めた。動脈血液ガスは，吸入気酸素濃度 目に 39 度台の発熱と手掌・足底を中心として ｉＯ2）0.5 のマスクによる酸素投与下で動脈 （Ｆ 全身に皮疹が出現し，改善しないため，4 日目 血酸素分圧（ＰａＯ2）60 ｍｍＨｇ，動脈血炭酸ガス に前医皮膚科に転院となった。血液検査にて 分圧（ＰａＣＯ2）27 ｍｍＨｇと低酸素血症を呈し， 高度の炎症反応を示し，ＭＲＳＡ 感染症ならび ａ ｔ ｉ ｏ（Ｆ ｉＯ2 に対 Ⅰ型呼吸不全の状態で，Ｐ/ Ｆｒ ― 18 ― （94） 第 20 巻第 2 号，2005 年 図 1 全身のびまん性斑状紅斑 図 2 入院時の胸部 Ｘ 線写真 肺野の透過性は全体的に低下しており中枢性に 浸潤影を認めた． 表 1 入院時検査所見 検査データ 37900 / ｍｍ＊3 （Ｎｅｕｔ97.7 ％ Ｌｙｍｐｈ0.4 ％） ＲＢＣ 11.9 × 10＊4/ ｍｍ＊3 Ｈｂ 11.9 ｇ/ｄｌ Ｈｔ 34.4 ％ Ｐｌ ｔ 8.5 × 10＊4/ ｍｍ＊3 ＡＰＴＴ 32.8 ｓｅｃ ＰＴ 103 ％ フィブリノーゲン 727 ｍｇ/ｄｌ ＦＤＰ 16.6 μｇ/ｄｌ Ｄ-Ｄｄｙｍｅｒ 5.0 μｇ/ ｍｌ ＴＰ 5.0 ｇ/ｄｌ Ａｌｂｍｉｎ2.3 2.3 ｇ/ｄｌ ＡＴⅢ 45 ％ ＷＢＣ Ｋ Ｎａ Ｃｌ ＢＵＮ Ｃｒ Ｔ-ｂ ｉ ｌ ＣＫ ＡＳＴ ＡＬＴ Ａｍｙｌ ａｓｅ ＣＲＰ 2.7 ｍＥｑ/ｌ 134 ｍＥｑ/ｌ 105 ｍＥｑ/ｌ 45 ｍＥｑ/ｌ 1.3 ｍｇ/ｄｌ 1.7 ｍｇ/ｄｌ 39 ＩＵ / Ｌ 15 Ｕ / Ｌ 23 Ｕ / Ｌ 1012 Ｕ / Ｌ 30.25 ｍｇ/ｄｌ 産科 ＤＩＣ スコア 14 点＞ 8 点 するＰａＯ2 の比）も 300 と低下していた。胸部 Ｘ 線写真（図 2）では，肺野の透過性は全体的 に低下しており中枢性に浸潤影を認め，成人 型呼吸窮迫症候群（ＡＲＤＳ）の状態であった。 骨盤 ＣＴ（図 3）では，子宮の増大など産後の 変化を示すのみで，骨盤内に明らかな膿瘍は 認められなかった。 以上より，帝王切開分娩後 4 日目に産褥熱 を発症し，敗血症に進展していると考えられ た。この段階では原因菌は同定されていなか 図 3 骨盤造影ＣＴ 子宮が産後の変化を示すのみで明らかな膿瘍は 認められなかった． ったが，全身性紅斑がみられていることより ＭＲＳＡ あるいは溶連菌感染が疑われた。 エラスターゼ阻害薬（エラスポール遺）を使用 入院後，呼吸状態はさらに悪化し，血圧も 保 て な く な っ た た め，気 管 挿 管 お よ び ｉ ｎ（ＶＣＭ） した。抗生剤としては，ｖａｎｃｏｍｙｃ ｄｏｐａｍｉ ｎｅ（ＤＯＡ）とｄｏｂｕｔａｍｉ ｎｅ（ＤＯＢ）の使用 1.1 ｇ / 日とＰＩＰＣ 8 ｇ / 日を用いた。産科的 を余儀なくされた。ＡＲＤＳに対しては好中球 ＤＩＣ であり，さらにメシル酸ガベキサート，免 ― 19 ― （95） 青森臨産婦誌 図 4 入院後の経過 ＶＣＭ＝バンコマイシン，ＰＩＰＣ＝ペントシリン，ＡＴⅢ＝アンチトロンビンⅢ，ＦＯＹ＝メシル酸ガベキサート， γｇｌｂ＝ガンマグロブリン，ＤＯＡ＝ドーパミン，ＤＯＢ＝ドブタミン 疫グロブリン製剤も使用した。血小板低下が ている。敗血症性ショックなど重症化する原 持続したため，濃厚血小板や新鮮凍結血漿の 因は，ＭＲＳＡ により産生された外毒素 ＴＳＳＴ 投与も行った。以上の治療が奏効し，3 病日 -1（ｔｏｘ ｉ ｃｓｈｏｃｋｓｙｎｄｒ ｏｍｅｔｏｘ ｉ ｎ-1）にある。こ に抜管し，14 病日に退院となった。 （図 4） の外毒素により循環器障害，神経障害，血液 凝固障害，消化器障害など多臓器不全を来す 考 察 ｉ ｃｓｈｏｃｋｓｙｎｄｒ ｏｍｅ （ＴＳＳ） ことがあり，これをｔｏｘ 産褥熱は分娩終了後の 24 時間以降， 産褥 10 という。本症例では外毒素を同定していない 日以内に 38 ℃以上の発熱が 2 日間以上続く場 が，ＭＲＳＡ 感染およびその外毒素 ＴＳＳＴ-1 に 合をいう。産褥熱の最も一般的な原因は子宮 より敗血症性ショックを来し，ＡＲＤＳを併発 内膜炎であり，上行性感染が多いとされてい したと考えられる。症状が急速に重篤化し， る1，2）。本症例では前医で妊娠中の腟腔細菌 ｅｐ ｔ ｉ ｃｓｈｏｃｋの状態であった。 来院時にはｓ 検査が施行されておらず，上行性感染か帝王 産褥期に突然の発熱と全身の紅斑を呈する 切開時の術中感染かは不明である。 症例では ＭＲＳＡ を疑い，早期に細菌学的検索 産褥子宮内膜炎の起炎菌としては， 大腸菌， を進めると同時に重篤化する可能性を考慮 腸球菌，溶連菌，黄色ブドウ球菌などの好気 し，全身状態を管理しなければならないと考 性菌と，バクテロイデスやクロストリジウム えられた。 などの嫌気性菌がある。近年，抗生物質の多 用 や 院 内 感 染 の 増 加 な ど の 要 因 に よ り， 参 考 文 献 ＭＲＳＡ による産褥期子宮内感染が増加して 1）垣本和宏，他：産褥期の感染症とその対策 産婦 治療 82 no.1-2001/1 いる。ＭＲＳＡ は老人や ＡＩＤＳ患者などの易感 2）室月 淳，他：敗血症と敗血症性ショック 産と 婦，11；1671-1679，2000． ｚｅｄｈｏ ｓ ｔを中心に蔓延し 染性のあるｃｏｍｐｒｏｍｉ てきた多剤耐性菌であるが，比較的健康な症 3）梶山広明，他：ARDS（成人呼吸窮迫症候群）を合 併した MRSA 産褥熱の 1 例 産と婦．66 例を扱う産科領域でも ＭＲＳＡ 感染により特 徴的な全身性紅斑を伴った症例3）が報告され ― 20 ― （96）
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