症 例 北里医学 2013; 43: 127-131 アシネトバクター感染症よる敗血症に PMXエンドトキシン吸着療法が有効だった1例 白石 廣照，矢野 剛司，相原 成昭，根本 ひろむ あそか病院外科 アシネトバクターは，グラム陰性桿菌で，多剤耐性を生じやすく，治療に難渋する。我々は， PMXエンドトキシン吸着療法を行い，病状が著明に改善した症例を経験したので報告する。S状結 腸癌の術後7日目に発熱を示し，血液培養検査でアシネトバクターが検出された。アシネトバク ターに対し，有効とされる種々の抗生剤を投与するが，治療に反応せず，状態は悪化し，術後18日 目に血圧低下を認めた。敗血症性ショックと診断し，PMXエンドトキシン吸着療法を行った。治 療開始後，全身状態は著明に改善し，血液検査も正常化した。PMXエンドトキシン吸着療法はア シネトバクターによる敗血症性ショックに対し，有効な治療手段と考えられた。 Key words: アシネトバクター，敗血症，PMXエンドトキシン吸着療法 家族歴: 特記事項なし 序 文 アシネトバクターはグラム陰性桿菌で，湿潤環境を 好み自然環境中に広く分布する。他のDNA断片を取り 込み自身のDNAに組み込む機構を持つため，変異を起 こしやすく多剤耐性を生じやすい1。日本感染症学会で は，シプロフロキサシン，イミペネム，アミカシンの 全てに耐性を示す菌株を，多剤耐性アシネトバクター (MDRA) と定義している2。感染部位は呼吸器系に多く 見られ，肺炎や尿路感染症，静脈カテーテル留置によ る蜂巣炎などを起こす。日和見感染を起こした場合， 髄膜炎や敗血症を起こし重篤な状態に陥る事も多い3,4。 今回我々は，S状結腸癌術後に感染したアシネトバク ターによる敗血症に対し，ポリミキシンB固定化繊維 充填カラム (PMX) エンドトキシン吸着療法を行った症 例を経験したので報告する。 現病歴 平成24年2月27日，大腸内視鏡検査にてS状結腸に管 腔の1/2周性を占める2型の進行癌を認めた。術前検査 ではリンパ節や他臓器に明らかな転移は認めなかっ た。摂食可能な状態であったため，IVHは挿入せず， 術前2日前まで経口摂取していた。同年3月27日S状結 腸切除術 + D3郭清を行った。術中所見では，特に異常 は認めなかった。手術日より3日間CMZ 1 gを1日2回投 与し，禁食のまま，合併症は無く経過した。術後7日目 より突然40℃台の発熱を認めたため，同日，採血検査 と画像検査を施行した。また，血液，ドレーン排液， 尿を培養検体として提出した。同日の身体所見と検査 結果を以下に示す。 現症 身長162 cm，体重63.8 kg，体温40.2℃，血圧80/54 mmHg，脈拍90回/min，SaO2 100%，術創異常なし，ド レーン排液漿液性，腸雑音正常，肺雑無し。 症 例 症例: 74歳男性 主訴: 発熱 血液検査所見 WBC 14,200/mm3，RBC 367 × 104/mm3，Hb 11.4 g/ dl，Hct 33.8%，Plt 33.7 × 104/mm3，TP 6.8 g/dl，ALB 4.0 g/dl，T.Bil 1.3 mg/dl，GOT 64 IU/l，GPT 70 IU/l， ALP 338 IU/l，γ-GTP 119 IU/l，BUN 32.9 mg/dl，Cr 0.92 mg/dl，Na 142 mEq/l，K 3.6 mEq/l，Cl 100 mEq/l， 既往歴: パーキンソン病，高血圧，認知症 手術歴: 70歳時，前立腺癌手術 Received 22 April 2013, accepted 24 June 2013 連絡先: 白石廣照 (あそか病院外科) 〒135-0002 東京都江東区住吉1-18-1 E-mail: [email protected] 127 白石 廣照，他 BS 170 mg/dl，CRP 5.95 mg/l. 結 果 WBC 14,200/mm3，Plt 33.7 × 104/mm3，CRP 5.95 mg/l と炎症反応を示していたが，画像上特筆すべき所見は 認めず，MEPM 500 mg × 2/dayを投与開始した。術後 11日目，40.6℃の発熱が継続するため，抗生剤をCPFX 300 mg × 2/dayに変更し，2回目の血液培養検査を提出 した。術後1 6 日目，1 回目の血液培養検査で Acinetobacter baumanniiが検出された。薬剤感受性検査 の結果を表に示す (Table 1)。術後17日目，40.3℃の発 熱が継続し，WBC 20,000/mm3，Plt 16.5 × 104/mm3， CRP 14.75 mg/dlと炎症反応が増悪していたため，抗生 剤をDRPM 1 g × 3/day，SBT/ABPC 3 g × 4/dayに変更 し，静注免疫グロブリン (IVIg) 5 g/dayを投与開始し た。術後18日目，WBC 28,900/mm 3，Plt 10.8 × 10 4/ mm3，CRP 20.46 mg/dlとさらに炎症反応は増悪し，血 小板減少も認めた。その後，敗血症性ショックとなり PMXエンドトキシン吸着療法を開始した。PMXエンド トキシン吸着療法終了後，血圧正常化し，炎症反応も WBC 7,400/mm3，Plt 21.6 × 104/mm3，CRP 5.6 mg/dlと 著明に改善した。術後22日目に2回目の血液培養検査 が判明し，A. baumanniiが検出された。術後経過を図に 示す (Figure 3)。 動脈血液ガス分析 pH 7.476，pCO2 42.4 mmHg，pO2 61.3 mmHg，HCO330.9 mmol/l，BE 6.9 mmol/l (room air) 胸部レントゲン写真: 異常なし (Figure 1) 腹部CT，腹部超音波: 異常なし (Figure 2) 考 察 アシネトバクターは日和見感染し，多剤抵抗性を示 すことから難治性である。最近では，院内感染によ り，多数の高齢者が死亡して社会的問題ともなった5,6。 海外でも，重篤な感染症引き起こす起因菌されてお り，欧米では，多剤耐性アシネトバクターに対して， コリスチン (ポリミキシンE) の経静脈的投与が，推奨 されている7-9 。コリスチンは1960年代から1970年代 に，国内で感染症治療薬として市販されていた10。現 Figure 1. X-ray test of the chest Table1. Chemical sensitivity test PIPC CAZ CPR MINO TOB AMK GM LVFX ST IPM MEPM TAZ/PIPC Figure 2. Computed tomography of the abdominal cavity 128 1st result 2nd result S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S アシネトバクター感染症よる敗血症にPMXエンドトキシン吸着療法が有効だった1例 MEPM, meropenem; CPFX, ciprofloxacin; DRPM, doripenem; SBT/ABPC, sulbactum/ampicilin; IVIg, intravenous immunoglobulin; PMXDHP, polimyxin-B immobilized colum direct hemoperfusion; DOA, dopamine; TM, thrombomodulin Figure 3. Postoperative passage Table 2. Reported cases Year Author Age Sex Chief compliant MDRA Antibiotic Imunogloblin Hemodialysis Convalescence 2012 2012 2012 2012 2012 2011 2011 2011 2010 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2008 2008 2007 2007 2006 2006 2005 2003 2003 2002 1983 1983 1983 Shiraishi et al. Katayama et al. Hirakawa et al. Arai et al. Minami et al. Tanaka et al. Akiho et al. Morioka et al. Morita et al. Takahashi et al. Iwakura et al. Koshimizu et al. Kaizu et al. Kaizu et al. Kaizu et al. Lee et al. Yu et al. Oobayashi et al. Koizumi et al. Mori et al. Katou et al. Watanabe et al. Kanemoto et al. Takasuna et al. Toki et al. Yoshioka et al. Yoshioka et al. Yoshioka et al. 74 23 23 85 69 78 70 68 32 62 72 73 57 70 73 3 74 28 86 43 66 60 62 76 67 58 56 44 Male Female Female Male Male Male Male Female Male Female Female Male Male Male Female Male Male Female Male Female Male Female Male Male Male Male Female Male High fever Difficulty breathing High fever Right hand swelling Skin Redness Coughing Coughing Shock High fever High fever High fever High fever High fever High fever High fever High fever High fever High fever High fever High fever High fever High fever Difficulty breathing Shock High fever Difficulty breathing High fever High fever Uk Uk + Uk Uk Uk - DRPM, SBT/ABPC MEPM, VCM, CLDM MEPM CLDM, MINO CAZ, PAPM, GM TAZ/PIPC, AMK TAZ/PIPC, GM Uk CPFX, PZFX, TAZ/PIPC SBT/ABPC Uk MEPM, EM, MINO DRPM, CPFX FMOX, AMK, CPFX SBT/ABPC, CPFX, AMK AMK, IPM, MEPM, SBT/ABPC, CL SBT/ABPC, CPFX, TMP-SMX IPM MEPM, DRPM PIPC, GM Uk Uk PAPM, CAM IPM, SBT/ABPC Uk MINO SBPC, MINO, AMK SBPC, MINO, AMK IVIg PMXDHP None None PMXDHP PMXDHP PMXDHP, CHD PMXDHP, CHD PMXDHP CHDF None PMXDHP CHDF PMXDHP None None None None None PMXDHP, CHDF None PMXDHP, CHDF None None None None None None None Alive Dead Alive Uk Alive Alive Alive Dead Alive Alive Alive Dead Alive Alive Alive Alive Alive Alive Alive Alive Dead Alive Dead Dead Dead Alive Alive Alive 129 IVIg IVIg IVIg 白石 廣照，他 在，国内でのコリスチンの再販売が検討されている が，一部医療機関では，すでに個人輸入の形で緊急用 として使用されている11。また，2012年の日本化学療 法学会雑誌記事では，国内未承認であるコリスチンの 適正使用に関する指針が掲載されている12。 本症例において，カルバペネム系抗生剤，ニューキ ノロン系抗生剤，β-ラクタマーゼ阻害薬など文献上有 効とされる抗生剤が使用したが，十分に奏効する前 に，敗血症に陥った 1 3 。アシネトバクターは，他の DNA断片を取り込み自身のDNAに組み込む機構を持つ ため，変異を起こしやすく，耐性を獲得しやすい性質 を持つが，本症例で治療が奏効しなかった原因は不明 であった1。医中誌でアシネトバクターと敗血症をkey wordに検索し，詳細な経過を確認できたのは本症例と 合わせ29例だった (Table 2)。このうちMDRAだったの はLeeらの報告だけで，3歳男児の髄膜炎に対し，コリ スチンが使用され，深刻化せず治癒していた14。過去 の報告例で使用された抗生剤はカルバペネム系抗生 剤，β-ラクタマーゼ阻害薬を中心に，アミノグリコシ ド，ゲンタマイシン，クリンダマイシン，ニューキノ ロン等が同時，または異時的に使用されていた。PMX エンドトキシン吸着療法は10例に施行されていたが， 予後との関連は明らかでは無かった。 本症例は，肺炎はレントゲン検査から否定的で，尿 培養もドレーン排液培養も陰性であった事から，末梢 静脈点滴による経皮的経静脈的感染の可能性が高いと 考えられた。他患者の感染は認めなかった。また敗血 症性ショックに陥ったため，PMXエンドトキシン吸着 療法を行い，その後速やかに病状が改善したが，本症 例にPMXエンドトキシン吸着療法が有効だった理由と して，ポリミキシンBとエンドトキシンの親和性を利 用した血中エンドトキシンの吸着除去作用により，敗 血症性ショックの状態から速やかに回復できたことが 挙げられた15。本症例と同様に，アシネトバクターの 敗血症症例に対し，PMXエンドトキシン吸着療法が有 効だったことが，近年報告されている16。治療に難渋 するアシネトバクターの敗血症性ショックに対し， PMXエンドトキシン吸着療法は，有効な治療手段であ ると考えられた。 文 献 1. Fournier PE, Vallenet D, Barbe V, et al. Comparative genomics of multidrug resistance in Acinetobacter baumannii. PLoS Genet 2006; 2: e7. 2. 日本感染症学会. 多剤耐性アシネトバクターおよびその感染 症について. U R L : w w w . k a n s e n s h o . o r . j p / m r s a / p d f / 110318_mdra.pdf. 2013/1/31. 3. Dijkshoorn L, Nemec A, Seifert H. An increasing threat in hospitals: multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Nat Rev Microbiol 2007; 5: 939-51. 4. Karageorgopoulos DE, Falagas ME. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis 2008; 8: 751-62. 5. 松永直久. 多剤耐性アシネトバクター集団発生事例の報告な らびに対応について. 小児内科 2012; 44: 1156-64. 6. 高田 徹. 多剤耐性アシネトバクターのアウトブレイク事例 と感染対策. 化学療法の領域 2011; 27: 1649-55. 7. Maragakis LL, Perl TM. Acinetobacter baumannii: epidemiology, antimicrobial resistance, and treatment options. Clin Infedt Dis 2008; 46: 1254-63. 8. Li J, Nation RL, Turnidge JD, et al. Colistin: the re-emerging antibiotic for multidrug-resistant Gram-negative bacterial infections. Lancet Infect Dis 2006; 6: 589-601. 9. 遠藤史郎，平潟洋一. II. 各論 耐性ブドウ糖非発酵菌: アシ ネトバクター，ステノトロフォモナス，セパシア. 感染症診 療の基礎と診療〜耐性菌の制御に向けて〜，一山 智，山 口惠三 監修，飯沼由嗣，舘田一博 編，医薬ジャーナル社， 東京，2010，p.49-55. 10. 松本哲哉. 見直される抗菌薬 コリスチン. 感染症 2012; 42: 15-8, 25-6. 11. 藤村茂:多剤耐性菌感染症の治療の展望: コリスチン・チゲサ イクリン. 感染と抗菌薬 2011; 14: 184-9. 12. 二木芳人. コリスチンの適正使用に関する指針. 日化療会誌 2012; 60: 446-68. 13. 平潟洋一. アシネトバクター感染症. 感染症誌 2011; 85: 3406. 14. Lee YY, Lee JW, Jeong DC, et al. Multidrug-resistant Acinetobacter meningitis in a 3-year-old boy treated with i.v. colistin. Pediatr Int 2008; 50: 584-5. 15. 小路久敬，三永昌弘，酒井良忠，他. エンドトキシン (ET) 除去カラム (PMX) の設計と開発およびその臨床への適用. 人 工臓器 1993; 22: 204-11. 16. 百井 渉，高橋智也，熊谷浩良，他. P M X が著効した Acinetobacter肺炎敗による敗血症ショックの一例. 宮城県腎 不全研究会会誌39回 2011; 117-9. 130 アシネトバクター感染症よる敗血症にPMXエンドトキシン吸着療法が有効だった1例 A case report of PMX direct hemoperfusion was effective to sepsis of Acinetobactor Hiroaki Shiraishi, Takeshi Yano, Shigeaki Aihara, Hiromu Nemoto Asoka Hospital, Department of Surgery Acinetobacter baumannii is gram negative rod bacterium, and it is difficult to treatment due to acquisition of multidrug resistance. We report a case of multidrug resistance to A. baumannii which was treated by PMX direct hemoperfusion (PMXDHP). The patient was a 74-year-old man, who had a 40℃ high fever from postoperative day 7 of sigmoid colon cancer. A. baumannii was detected by a blood culture test. We mediated by MEPM, CPFX, DRPM, and SBT/ABPC, but these drugs were invalid. Septic shock occurred at postoperative day 18 and PMXDHP was started. We recognized the previous improvement. PMXDHP was considered to be an effective therapeutic to the septic shock caused by A. baumannii. Key words: Acinetobactor, sepsis, PMX direct hemoperfusion 131
© Copyright 2024 Paperzz
