Ｎｏ．個人情報利用停止請求書平成年月日株式会社西武ホールディングス西武プリンスクラブデスク個人情報お問合せ窓口宛私（開示請求者）は、西武プリンスクラブデスクが保有する「保有個人データ」で、開示対象者に関する下記情報の利用停止を請求します。＊開示請求者（お客さま・代理人の方）ﾌﾘｶﾞﾅ生年氏名印住所（〒－）開示対象者と・本人・親権者開示請求者の関係・その他本人の委任に基づく代理人（月日大正昭和年月日平成電話自宅・勤務先・携帯番号（）－・後見人）＊開示対象者－お客さま番号（カード記載番号＝８ケタ＋４ケタの数字）ﾌﾘｶﾞﾅ氏住生年名所月日（〒－）大正昭和年月日平成電話自宅・勤務先・携帯番号（）－・前住所、旧姓がある場合はご記入ください。利用停止をご希望される理由を差し支えなければ、ご記入ください。利用停止をご希望される当デスクのサービスを具体的にご記入ください。（例）○○広告のダイレクトメール、××メール配信などご記入いただいた内容により、利用停止すべき「保有個人データ」の特定のため、当デスクからご確認、ご連絡させていただくことがあります。また、利用停止の内容もしくは利用停止を行わない旨の決定と理由について通知させていただくこともあります。あらかじめご了承ください。本請求書にご記入いただいた個人情報は利用停止手続のみに利用し、これ以外の目的では利用いたしません。デスク使用欄