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平成26年度熊本市サマーほっとクラブ(夏休みの障がい児・家族支援

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平成26年度熊本市サマーほっとクラブ(夏休みの障がい児・家族支援事業)
ボランティア参加申込票
フリガナ
参
氏 名
加
申
生
年
月
日
大 正
昭 和 年 月 日
平 成
(〒 - )
住 所
(自宅TEL - ) 緊急時連絡先(携帯TEL等)(
込
者
男
・
女
学校名
または
団体名
-
- )
※学生の方は、学校名と学年を記入してください。団体での参加は所属している団体名を記入してください。
( 年生)
活動を希望する会場にチェックを付けてください
□ 熊本県立熊本支援学校(中央区出水5丁目5-16)
参加希望会場
熊本かがやきの森支援学校くまもと江津湖療育医療センター分教室
□ (東区画図町重富575)
すずかけの家
□ 熊本大学教育学部附属特別支援学校
(中央区黒髪5丁目17-1)
□ 大江学園(東区渡鹿8丁目16-46)
□ チャレンジめいとくの里(北区明徳町707-1)
参加可能な日
参加可能な日に
1日参加 ○
午前のみ参加 △
◎7月
曜日 日 月 火 水 木 金 土
日
付
◎8月
曜日 日 月 火 水 木 金 土
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
午後のみ参加 □
日
-
-
-
-
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16
ご記入ください。
●会場ごとに実施日が若干異なります。
※詳しくは、別紙のボランティア募集日を
ご覧ください
●月~金曜日に多くのボランティアを募集
付 17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
しております。
交通機関
バス 電車 自転車 徒歩 車 その他
募集を知った
学校からの案内 ちらし 市政だより ホームページ その他
きっかけ
備考
(例:看護士の資格を持っている、ギター・ピアノ等の楽器演奏や手話ができるなど)
(特技・資格など)
【提出方法】
必要事項を記入のうえ、7月5日(土)のボランティア説明会に出席できる方は会場へお持ちください。
※説明会に出席できない方は、7月2日(水)までに、障がい保健福祉課(市役所8階)へ窓口持参、
郵送(〒860-8601熊本市中央区手取本町1-1)、FAX(096-325-2358)のいずれかの方法によりご提出下さい
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